医护-家庭一体化护理对急性颅脑损伤手术病人功能康复、心理健康和自我护理能力的影响

柳 英，赵 伟，狄 艳

急性颅脑损伤(acute craniocerebral injury,ACI)是基层医院常见的神经外科疾病，多因外力打击产生的急性颅脑组织损伤，病情凶险、进展快，多需手术治疗。脑组织损伤引起脑组织缺血、水肿等可引起病人恶心、头痛、认知及运动功能障碍，严重时可致意识障碍、失语、瘫痪等，给病人生活和心理造成巨大压力[1]。随着神经外科的发展，ACI的救治效果获得极大提高，但部分病人仍存在一定的功能障碍和负性心理，影响日常生活质量。研究显示，有效护理干预模式在ACI手术病人的治疗、康复中具有不可替代的作用[2]，其中医护一体化模式较传统护理模式更具临床优势，可提高ACI的手术效果，降低并发症，促进术后康复等[3]。家庭是病人手术治疗的重要经济来源和精神支柱，家庭人员参与护理可为病人提供情感、心理、生活等支持，促进病人术后康复和提高生活质量[4]。目前，有关医护一体化护理的研究较多[5]，而医护-家庭一体化护理在神经外科手术病人中的应用研究较少，本研究拟探讨医护-家庭一体化护理对ACI手术病人功能康复、心理健康和自我护理能力的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2021年2月徐州市铜山区人民医院60例ACI手术病人作为研究对象，其中选取2019年1月—2020年1月医院30例ACI手术病人作为对照组，选取2020年2月—2021年2月医院30例ACI手术病人作为研究组。对照组男17例，女13例；年龄18～65(41.38±10.57)岁；文化水平：小学8例，初中13例，高中6例，大学3例；损伤原因：交通意外18例，坠落8例，外力击打4例；损伤类型：硬膜下血肿11例，硬膜外血肿14例，蛛网膜下隙出血5例；就诊时间2～6(3.54±1.21)h。研究组男18例，女12例；年龄19～67(41.45±12.37)岁；文化水平：小学9例，初中12例，高中7例，大学2例；损伤原因：交通意外16例，坠落9例，外力击打5例；损伤类型：硬膜下血肿13例，硬膜外血肿13例，蛛网膜下隙出血4例；就诊时间1～6(3.43±1.15)h。两组病人年龄、文化水平、损伤原因、损伤类型、就诊时间等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过铜山区人民医院伦理审核和病人家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合ACI的诊断标准[6]；②年龄18～70岁，就诊时间≤6 h，符合手术指证；③术后病情稳定，精神可，认知能力基本正常，无严重术后并发症；④病人及家属自愿参与研究，家属签署知情同意书。排除标准：①脑干损伤、休克或伴有其他部位骨折或脏器损伤；②有脑血管病史、恶性肿瘤、精神或心理疾病、肢体功能障碍等；③术后昏迷、死亡，依从性差或转院等；④更换家属或者家属中途退出等。

1.3 护理方法 对照组给予常规护理，由床位分管责任护士执行护理，必要时汇报三级岗护士请求指导护理，家属不参与护理过程，护理内容主要包括术后生命体征监测、遵医嘱给予治疗护理、常规基础护理、一般健康指导以及解答病人和家属的问题等。研究组在对照组基础上实施医护-家庭一体化护理，具体如下。

1.3.1 成立一体化团队 组建以护士长为队长的一体化团队，成员包括1名高年资主治医师、1名三级岗护士、1名责任护士、2名高年资护师和1名病人家属(家庭主要成员)。队长负责团队护理质量控制和工作协调，主治医师负责颅脑损伤手术和术后康复治疗，并与责任护士协同健康宣教，三级岗护士负责护理干预实施、质量控制、反馈、完善等，责任护士和高年资护师负责护理措施实施和病人家属教育，家属接受团队指导，协助团队参与护理过程。

1.3.2 制订护理方案 总结科室护理精髓和经验，查阅文献资料，依照循证原则，搜集科学的、实用性的护理实证，结合颅脑损伤病理生理、手术、护理、康复和病人心理、精神、家庭情况等制订一体化护理方案。护士长依照方案培训队员，确保医护人员掌握ACI救治措施和护理内容，提高干预能力和沟通水平；定期培训家属，使其了解或掌握护理措施和相关医学知识，如颅脑损伤知识、手术情况、术后康复、术前准备、术后功能锻炼、饮食指导、心理支持等，不断提高家属护理能力和积极性。每日下午召开团队会议，会议时间45 min，护士长主持会议，讨论目前护理方案的优点、不足及整改方向，三级岗护士记录会议内容，主治医师分析现阶段的治疗效果和计划下一步的治疗措施，并就护理方案提出完善措施，尊重家属发言和建议。参照《颅脑创伤临床康复护理策略专家共识》[7]，结合计划、执行、检查和处理(PDCA)循环管理理念，完善会议记录的护理不足，时间约20 min，以保证护理方案的稳定性、连续性和完善性。

1.3.3 护理实施 ①健康教育：采取团队宣教模式，责任护士主讲，三级岗护士解释、补充、完善，其他队员协助；教育方式按照护理方案分阶段进行，主治医师主要交代病情不同阶段的情况及治疗措施、效果及预后，护理队员采取床边示范教育，家属借助图片、视频、电视等方式，发挥亲情引领作用，提高教育成效；教育内容主要是手术概况、护理配合、功能锻炼、饮食营养、睡眠等。②病情护理：术前主治医师和责任护士共同进行术前准备，家属协助病人剃头发、更衣等，护师进行心理疏导，指导科学饮食等，三级岗护士执行快速康复理念指导下的禁饮、导管留置等；术中主要依靠主治医师代表团队进行护理干预，内容主要包括心理安慰、体温监测与保护、液体出入量记录、生命体征监测等；术后护理依照护理方案进行，发挥主治医师、各级护理人员和家属的共同力量，在病人脑水肿时期、病情稳定期和恢复期等阶段给予针对性护理，在饮食营养、体位和疼痛、肢体功能、认知能力等方面进行科学干预，此阶段应充分发挥家属的家庭支持作用，协助团队进行病情护理，弥补医护人员非工作期间的不足，保证护理的连续性。③心理护理：团队在掌握病人情感、心理活动、精神需求等前提下，护士长主持心理干预协调会，听取各级护理人员的心理护理措施，重视主治医师、家属在心理护理中的作用，发挥每个队员的职责，依照护理方案行个性化心理护理。医护人员心理干预期间，家属从家庭层面予以强化，辅以家庭亲情支持，医护人员根据病人及家属反馈，及时调整心理疏导策略，并请护士长出面进行心理安抚和疏导，提高情绪管理质量和心理干预效果等。④康复护理：团队分工合作，主治医师和责任护士详细告知病人康复锻炼的内容、方式、方法、注意要点等，护师具体指导康复锻炼并反馈锻炼效果，家属负责监督、协助，护士长评价锻炼效果，分析评价结果后，动态调整康复训练方案，提高康复效果。

1.4 观察指标 比较两组病人护理前后功能康复、心理健康和自我护理能力。①功能康复：采用Fugl-Meyer运动功能评分法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[8]和美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[9]评价。其中FMA量表含有上肢10个维度(33个条目，总分66分)和下肢7个维度(17个条目，总分34分)，总分越高提示运动功能越强，其信度为0.98，效度为0.95[10]；NIHSS评估神经功能缺损程度，总分42分，分数越高提示神经功能缺损越重，具有较高的信效度[11]。②心理健康：采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[12]评估，前者含有14个项目，后者含有17个项目，均采用0～4分5级评分法，分数越高提示焦虑、抑郁越严重；其中MAHA信度为0.93，效度为0.36[13]；HAMD信度为0.88～0.99，效度为0.92[14]。③自我护理能力：以自我护理能力测定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)评估，包括自我概念(9个条目)、自我责任感(8个条目)、自我护理技能(12个条目)、健康知识水平(14个条目)4个维度43个条目，总分172分，分数越高提示自我护理能力越强[15]，其信度为0.88，效度为0.92[16]。

2 结果

表1 两组病人护理前后功能康复评分比较 单位：分

表2 两组病人护理前后心理健康评分比较 单位：分

表3 两组病人护理前后自我护理能力评分比较 单位：分

3 讨论

手术可改善ACI病人的神经功能，但术后仍有部分病人出现肢体运动功能、神经功能障碍等，且病人因缺乏康复知识、担心预后等普遍存在焦虑、抑郁等负性情绪，影响生活能力，增加家庭负担。颅脑组织具有一定的可塑性和再生能力[17]，及时、持续的护理干预可促进病人神经功能恢复，提高日常生活能力，改善预后[18]。因此，有效护理干预是ACI手术病人治疗中不可或缺的重要组成部分。

3.1 实施医护-家庭一体化护理的必要性 常规护理的主体是护理人员，相对缺乏全面的颅脑损伤专业知识，且多倾向于病人的病情护理，虽可基本满足临床护理要求，但已不能满足病人日益增长的情感、康复、精神、心理等需求，也不符合现代护理学的发展要求。目前，一体化护理是临床护理发展的趋势，而医护-家庭一体化护理可弥补常规护理的不足，是一种科学、高效的新型护理模式。该模式中由医生、护士、病人家属组成的护理集体，可充分发挥医生、护士的专业素养和家属的天然亲情属性，通过医护-家庭的合力护理，为病人提供生理、心理、情感、社会、精神等全方位护理，从而提高护理质量、促进病人康复、改善心理健康等[19]，已成为临床上重要的护理模式。

3.2 医护-家庭一体化护理促进病人功能康复 护理人员不能全面掌握ACI病人的术后康复措施和进展，需要医生和家庭介入病人的功能康复护理。本研究显示，研究组病人FMA评分明显高于对照组(P<0.05)，NIHSS评分明显低于对照组(P<0.05)，提示医护-家庭一体化护理促进了病人功能康复。研究组成立一体化团队，围绕病人的功能康复展开分析、讨论、循证、总结，利用医生、护理人员的专业能力，加强医护人员和家属的沟通、协调，制订贴身、个性化的护理方案，在健康教育、病情护理以及康复护理等方面注重功能康复干预，提高了病人的知识水平和康复意识，而家属的监督、引导，保证了康复训练的连续性和质量监督，共同促进了功能康复。医护-家庭一体化护理整合医生资源、护理资源和家庭资源，对病人的肢体功能、神经功能等康复进行全面、系统干预，体现了现代护理要求的整体性、连续性和系统性，促进了术后康复。研究显示，医护-家庭一体化护理可增强医护人员和病人、家庭的互动，鼓励家属积极参与康复护理，提高病人参与康复锻炼的积极性、主动性和依从性，促进病情康复和生活质量提高[20]。此外，一体化团队发挥医护-家庭的集体优势，应用PDCA循环定时反馈功能康复效果，完善康复方案，最大限度发挥医护-家庭的协同护理作用，提高了功能康复效果。

3.3 医护-家庭一体化护理改善病人心理健康 病人受颅脑损伤病情、手术、术后康复等困扰易出现焦虑、抑郁、悲观等不良心理，影响心理健康。本研究显示，研究组病人HAMA评分、HAMD评分均低于对照组(P<0.05)，提示医护-家庭一体化护理改善了病人的心理健康水平。分析其可能的原因：①医生参与护理完善了护理诊疗方案，及时弥补了护理的不足，避免了护理人员片面掌握病情，完善康复护理措施，增强了病人治疗和康复的信心，改善医护-患关系，提高了心理舒适度；②在团队指导下，家属的护理能力和家庭支持能力得到很大提高，家属参与护理全过程可为ACI病人提供强大的经济、亲情等支持，从而提高了病人的心理适应能力，改善了病人焦虑、抑郁水平[21]；③医护-家庭一体化护理提高了健康教育质量，病人的认知能力和心理耐受水平得到明显提高，有利于增强心理护理效果，缓解病人不良情绪等。目前，家属对病情信息的获取和病情预后等较为关注[22]，而医护-家庭一体化护理让家属全程参与护理，增强家属获取信息能力，提高其对病情的认知水平，明显缓解家属的不良心理，而家属的乐观情绪可感染病人，从而改善病人不良心理。

3.4 医护-家庭一体化护理提高病人自我护理能力 ACI事发突然，且术后病人存在一定程度的认知缺陷和功能障碍，影响病人的自我护理能力[23]。本研究显示，研究组病人ESCA量表的自我概念、自我责任感、自我护理技能、健康知识水平评分均明显高于对照组(P<0.05)，提示医护-家庭一体化护理提高了病人的自我护理能力。医护-家庭一体化护理针对病人的自我概念、自我责任感、自我护理技能和健康知识水平进行系统性、个体化干预，协调医护沟通，提高了健康教育效果，医护-家庭共同参与治疗与康复，提高了手术效果；家属参与护理团队，弥补医护资源不足，充分发挥家庭照顾的监督、引导和反馈作用，保证护理干预的连续性、系统性、整体性，利于提高护理质量和病人自我护理能力。马艳春等[24]在脑外伤住院病人康复护理中运用医护治一体化健康教育模式，改善了病人的自我护理能力，提高了医疗质量，与本研究结果一致。医护-家庭一体化护理优化了医生、护理人员、家庭三者间的关系，提高了团队协作能力，动态完善了护理质量，提高了病人的认知水平、康复意识、生活能力、依从性等，从而提高了病人的自我护理能力。

3.5 局限性 本研究医护合作机制参照临床诊疗规范中的合作模式，相对缺乏公认的专科化医护合作模式，而且仅选择核心家庭成员参与团队护理，是否是病人最关切的家庭成员，有待后续研究。另外，本研究护理干预时间仅限于住院期间，尚未涉及出院后的延续护理。基于上述不足，后续可完善医护合作机制和家庭参与模式，并将医护-家庭一体化护理时间延伸至出院后，为ACI病人的全面康复做出贡献。

综上所述，医护-家庭一体化护理可促进ACI手术病人的功能康复，改善心理健康，提高自我护理能力。