CHIVA：基于血流动力学原理治疗下肢静脉曲张的临床应用

张作林，郭曙光

下肢静脉曲张是一种常见的血管性疾病，发病缓慢，到一定时期就会出现可见的静脉曲张、水肿、疼痛、皮肤瘙痒及沉重感，不仅影响生活质量，甚至会使部分患者丧失劳动能力，浪费大量医疗资源[1]，很多情况下都需外科治疗，目前手术方式大致分为两类,一是:消融或破坏性治疗，如经典的大隐静脉高位结扎剥脱术、射频或激光治疗、硬化剂治疗,另一种是保留隐静脉的血流动力学治疗（CHIVA）[2]。针对CHIVA术式目前国内外争议较大，有研究认为在过去的20年中该术式得到了一定的发展，目前是安全切除术后用于下肢静脉曲张外科手术的第二种手术方式[3]。Bellmunt等[4]综述了CHIVA策略可长期降低复发率的证据。在我国CHIVA被2019年中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南中认为对于CEAP分级中的C3以下患者效果较好[5]，同样有学者认为，CHIVA实用范围有限，在国外几乎没有开展，国内有些医疗机构对CHIVA有宣传过度的嫌疑[6]。笔者对CHIVA手术的原理及特征进行综述，望对临床工作者有所参考。

1 CHIVA的原理

CHIVA:意为“门诊治疗静脉功能不全的保守疗法和血流动力学疗法”，是一种保留下肢静脉治疗慢性静脉疾病的方法[7]。该理论基础认为增加的透壁压（TMP）是造成慢性静脉功能不全的原因之一，所谓的透壁压即静脉侧压（主要为重力静水压和曲张静脉内血液由层流转变为湍流作用于血管壁引起的压力）与外部静脉压之间的差异（大气压和组织压）。浅静脉透壁压的升高，由于没有正向动力压力分流和闭合分流的存在导致更高的水动力压力，从而引起一系列临床症状[8]。CHIVA的核心是正确的血液动力学评估,进行良好的血管B超检查以正确确定压力过载的来源，并进行准确结扎来中断压力逃逸点（反流开始），保留再入点，使血流通过正常穿支静脉回流进入深层系统[9]。理论上没有进行任何的静脉剥脱，随着透壁压的减少导致静脉曲张直径的缩小，直至恢复正常。

2 静脉反流与血管直径的关系

在2006年国际静脉学协会的共识文件[10]中认为大隐静脉的直径可作为静脉疾病严重程度的指标。大隐静脉的所有部位都可能发生静脉反流，当发生静脉反流时，大隐静脉的直径通常会增加，并且静脉扩张的程度可能会根据大隐静脉中反流程度和位置而改变。Mendoza等[11]在182条腿的研究中通过测量隐股瓣膜交界处（SFJ）及大腿近端(PT)，距离SFJ约15 cm处的大隐静脉（GSV）血管直径，认为PT处大隐静脉直径对静脉疾病的分类具有更高的准确性、敏感性和特异性。并且射频消融和激光治疗往往以SFJ直径作为确定治疗方向和随访的手段，而CHIVA大多包含PT处GSV直径，因为该部位的GSV的血管壁相对平直，位于最近端分支静脉的交界处，即使进行交叉切除术，其治疗策略也可以将GSV干线留在原位，从而更好地进行干预评估。Kim等[12]在99例（198肢）患者中从SFJ到BK的4个区域中检查GSV直径：SFJ远端2 cm，MT（SFJ和LT的中点），LT（膝关节上方5 cm）和BK（膝关节下方5 cm）,研究认为有回流的GSV的直径仅在LT区域显著更大（P＜0.01），是最敏感的扩张位置。当LT处的直径以1 mm的增量从3 mm细分为10 mm时，当直径＜5 mm的反流率为37.9%，直径＞5 mm时反流率为56.3%，并建议对LT直径＞5 mm伴有症状的静脉反流进行治疗并通过检查LT处的静脉反流和直径来评估复发率。

3 CHIVA术后血管直径变化

根据CHIVA原理通过结扎反流点，减轻透壁压导致静脉曲张直径缩小，直至恢复正常[8-9]。为确定静脉直径在术后是否增加或减少，Mendoza[13]对383例470条腿在术后8～25 w内进行随访，检查对比大隐静脉和股总静脉的直径，研究发现男女大隐静脉和股总静脉的直径有统计学差异。女性组GSV直径从术前6.1 mm缩窄至术后4.5 mm，男性组从6.8 mm缩窄至5.1 mm。女性组股总静脉直径从术前14.0 mm缩窄至术后13.7 mm，男性组从术后16.5 mm缩窄至16.1 mm，术后两个月股总静脉直径显著减少，从而证实了CHIVA不会使深静脉系统超负荷，反而可以缓解深静脉压力。为了验证长期效果Mendoza[14]在43例患者于GSV或SSV的CHIVA治疗5年后进行评估，在整个组中，股总静脉直径从术前的15.4 mm经8 w后降至15.1 mm，5年后的14.2 mm。伴有GSV反流的患者中，股总静脉的直径从术前的16.1 mm减少到8 w后的15.3 mm(不显著)，5年后减少到14.3 mm(与术前和术后8 w相比显著)。GSV直径从术前的平均直径7.0 mm减小到8 w后的5.0 mm，5年后减小到4.4 mm。而对小隐静脉干预后，健康的大隐静脉直径变化不大。从而再次证明了CHIVA手术不仅短期疗效是可以肯定的，并且长期疗效一样存在。

4 穿支静脉在CHIVA术前评估的重要性

根据下肢肌肉筋膜的解剖将下肢分为3个不同的静脉网[15]（N1、N2、N3），N1:肌肉筋膜下的深静脉系统；N2:深、浅筋膜间的隐静脉系统（GSV，SSV，Giacomini）；N3:浅筋膜外的血管（GSV和SSV分支）。通常情况下生理静脉引流的等级顺序通过穿支静脉直接从最浅的网络N3进入N1，或通过N2系统间接发生，即N3-N2-N1。因此,反流可以定义为静脉排空分层顺序的任何变化[8]。遵从CHIVA血流动力学原理，结扎处理逃逸点（反流开始），保留再入点通过正常穿支静脉回流进入深层系统，可见穿支静脉单向瓣膜功能，是静脉正常回流的基础，病变穿支静脉能否有效解决，直接影响到CHIVA手术效果和术后的复发，根据王鑫毅等[16]研究发现在69例GSV患者中发现81支穿静脉反流，杨文超等[17]在421条患肢中发现599条穿支静脉功能不全。两项研究共同认为，当穿支静脉＞4 mm时无论反流时间多长均应诊断为穿支静脉功能不全，在术中积极处理，可有效纠正病变的血流动力学。由此可见穿支静脉在CHIVA系统中起着至关重要的作用。术前准确全面的评估是该术的关键点，评估方式多种多样，包括血管B超、下肢血管造影、CT静脉造影、磁共振静脉造影等[18]，各有优势和不足，血管B超无疑是最方便、快捷的检查方式。但需要初学者投入大量的培训和经验积累，以及对血流动力学的完整理解。对CHIVA的不完全了解可能会产生比传统疗法更糟糕的结果。

5 CHIVA术后复发率问题

静脉曲张术后复发一直都是一个不可避免的复杂而频繁的问题，仍然是治疗上的挑战。目前CHIVA术式争议较大，主要还是术后效果及复发率的问题。在Carandina等[19]报道的一项150例患者的随机研究中平均随访10年发现，CHIVA组与传统组相比，CHIVA组复发率为18%，传统组为35%。在王华等[20]研究中CHIVA组1年复发率为1.25%，传统组为8.75%。在Zmudzinski等[21]一项58条患肢前瞻性研究中平均随访16.4个月，B超检查发现5条患肢再次反流，复发率为8.6%。一项2019年的荟萃分析中对消融，硬化剂疗法，CHIVA，结扎和剥离术式术后治疗率和复发率进行比较分析，认为CHIVA的拥有最高的治疗率和最低的复发率[22]。但在2020年的一项225条患肢随机对照试验研究显示[23]：术后两年复发率分别为射频消融：7.2%；高位结扎剥脱术：4.3%；CHIVA：14.7%。 相关研究结果的不同，更多的应考虑方案制定和技术上的问题，术前血管B超筛查情况，可直接影响方案制定，技术问题则更多的依赖于手术技巧，与术者密切相关。射频消融或传统手术，以完全闭合或剥离GSV为目的，所以方案制定方面误差较小，CHIVA与二者的不同在于CHIVA每个患者都需要制定个性化治疗方案，因各个研究者水平高低不同可能会出现更多的技术失误，导致术后效果天差地别，因此应理性对待术后复发率等问题。

6 未来隐静脉在旁路手术中的运用

冠状动脉阻塞引起的心肌缺血是西方国家发病率和死亡率的主要原因[24]，并且随着年龄的增长而增加，除了通过改变生活方式进行一级预防外，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术进行有创血管重建是其主要的治疗方式。尽管PCI技术发展迅猛，具有创伤小、恢复快等优势，但根据美国和欧洲的指南冠状动脉旁路移植术仍然是治疗复杂性多支冠状动脉疾病和/或左主干疾病的金标准[25-26]。尽管移植管道的选择一直存在争议性，因隐静脉具有可用性强、容易获取、吻合期间容易处理、胸骨伤口并发症较少等优势仍然是移植时最常用的管道[27]。在CHIVA策略中隐静脉的保留是其重要的一个环节，可能具有以后在旁路手术中进一步使用的优势。由于CHIVA术后隐静脉管壁病理生理及术后再次用于旁路移植研究较少，缺乏切实的循证学依据，其质量及远期通畅率能否满足临床要求仍需进一步验证。

7 小结

作为新兴术式微创、局麻、低成本、疼痛轻是其独有的优势，可能具有神经零损伤、低复发率、隐静脉的保留用于旁路移植手术等特点[9]。但学习成本较高，需要扎实的血流动力学理论知识，每个患者都需要制定个性化治疗方案，但不同中心的医疗技术水平不同，易出现决策性失误，术后效果不一，这也是争议的原因。根据笔者的临床实践，部分C3以上患者术后曲张静脉直径收缩不全，外观改善不明显，但临床症状如：酸胀、沉重、抽搐、溃疡却有着极大的改善。若对结扎后的无效曲张静脉进行点状剥脱，患者术后美观满意度较高。总之随着微创外科的发展，日间门诊手术逐渐成为临床趋势，CHIVA策略或许是一种全新的选择。