Stanford B型主动脉夹层介入手术围手术期综合护理

姚 媛，金 艳，纪媛媛，郑德志，邱 枫

主动脉夹层是血液通过主动脉壁内膜破口引起主动脉壁分离并形成主动脉壁间夹层血肿[1]。病因包括：长期未受控制的高血压、遗传性因素与结缔组织病诸如马凡综合征，严重外伤或梅毒感染等其他因素。临床常见Stanford B型主动脉夹层，破口范围仅限于降主动脉及其延伸段，除腹主动脉外，严重者可累及髂动脉及双下肢动脉[2]。主动脉夹层病情凶险，致死致残率极高。近年来，具有创伤小、安全性高，术后恢复快、病死率低等优点的血管腔内介入治疗技术已被广泛运用于Stanford B型主动脉夹层治疗[3-5]，同时也对临床护理工作提出了更高的要求。关于B型主动脉夹层患者围手术期护理多家心脏中心均进行了大量的探讨，但均缺乏大样本数据支持。空军军医大学西京医院在Stanford B型主动脉夹层行介入手术患者围手术期综合护理方面取得了一定的经验，特报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料 选取2017年1月～2020年1月在西京医院心血管外科因患Stanford B型主动脉夹层行介入手术940例患者病例资料。其中男性患者528例，占56.17%，女性患者412例，占43.83%。患者年龄17～68（53.2±17.1）岁，主诉为突发胸背部撕裂样疼痛患者583例，双上肢脉压差增大患者75例，体检发现35例，胸闷气促非特异性表现126例。既往史：患者既往患高血压病676例，糖尿病史329例，马凡综合症35例，冠心病史116例，慢性肾功能不全史63例，严重外伤史3例。所有患者在入院时均已完善相关检查并得到影像学CT检查证实。本研究获得医院医学伦理委员会批准及患者同意。

1.2 治疗及愈后 入组患者均接受主动脉腔内隔绝手术，932例患者手术成功，手术成功率为99.1%。术后6个月随访，复查CT及心脏彩超结果表明：夹层隔绝良好，无内漏发生，心功能良好。手术时间为81～136（103±19.5）min，住院时间4～9（5.8±1.7)d。2例患者进入介入手术室，麻醉诱导期间夹层破裂，抢救无效死亡。3例患者介入术后死亡，1例死于全身严重感染，2例死于急性肾功能衰竭。3例患者术中发生主动脉夹层逆撕，急诊转开胸手术，2例术后恢复良好，1例术中发生急性低心排，抢救无效死亡。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 主动脉夹层患者最主要的临床表现为剧烈的胸背部撕裂样疼痛[6]，疼痛剧烈常伴大汗淋漓，如夹层累及内脏血供可致腹胀腹痛，甚至便血，累及下肢动脉可出现肢体疼痛麻木，功能障碍，文献报道少数患者可有濒死感等[7]。绝大多数患者在知晓病情后表现出焦虑悲观情绪，且在手术等待过程中进行性加重，部分患者出现绝望情绪。通过查阅文献结合护理问卷调查，护理团队成员多次汇总研究分析，笔者认为引起患者情绪变化的原因主要包括：（1）患者担心手术创伤巨大，身体无法承受相应的风险；（2）患者主观体验痛苦，躯体疼痛加重患者的心理负担，担心夹层破裂，再无机会接受手术；（3）患者对局麻介入手术感到恐惧，担心术中需承受剧烈疼痛；（4）患者出于对治疗费用的顾虑，担心巨额手术费用加重家庭经济负担；（5）患者对支架长期留存体内表示担心。这些不利心理活动不但显著影响了患者的正常作息，尤其是夜间睡眠，从而导致患者交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，患者血压进一步升高，增加病情恶化风险[8-9]。针对这些心理活动，护理应针对性加强如下护理措施：（1）增强专科健康宣教：对入院患者进行耐心细致的入科宣教，告知患者入院须知，避免引起血压快速升高的动作如剧烈咳嗽、用力排便，对咳嗽患者，可给予雾化吸入，平喘化痰等对症护理；严格控制膳食，主要以流质食物为主 ，饮食清淡，同时口服润肠通便药物，必要时可对症导泻处理；（2）增强患者对治疗方式的认知：采用多媒体动画等方式告知患者手术大致流程，消除患者因陌生而产生的恐惧感，耐心回答患者对于手术过程的问题；（3）增强患者心理建设：联合患者家属与家属充分沟通，消除患者的担心与恐惧。

2.1.2 严密监测患者围手术期生命体征 主动脉夹层致死的原因主要为主动脉夹层撕裂、血管离断导致患者急性失血性休克，循环衰竭。为了避免主动脉夹层撕裂，围手术期严密监测患者血压心率就显得尤为重要了。对于主动脉夹层患者，本科采用一级护理模式，对于患者实施24 h的心电监护，血压每小时测量1次，控制目标为：收缩压＜110 mmHg，心率70次/min[10]。对于因疼痛引起的血压一过性升高，可采用积极的镇痛镇静治疗，辅以心理疏导。

2.2 术后护理

2.2.1 出血与血肿护理 胸主动脉腔内隔绝术采用双侧股动脉入路，术后必须加强对股动脉穿刺点监护。由于术中常规采用预置股动脉缝合器对穿刺点进行结扎止血，返回监护室后辅以电动压迫器对皮肤穿刺点进行压迫止血，从而大大减低了术后出血的发生概率，腹股沟处血肿的发生率也较低。但患者术中曾使用肝素，出血风险仍不容忽视[11]，护理交接班穿刺部位仍是必须步骤。手术患者共10例患者发生术后穿刺点渗血，失血量均＜50 ml。152例患者发生皮下瘀斑，瘀斑面积均＜25 cm2。对于皮下瘀斑患者，使用记号笔对瘀斑范围进行勾画，便于后续观察比对。术后仍存在动脉狭窄、动脉血栓形成及血肿压迫影响下肢血供可能，术后还须密切观察患者双下肢皮温、皮色变化情况，双下肢动脉搏动情况。

2.2.2 神经系统并发症的观察 （1）在胸主动脉腔内隔绝术中，导丝、导管和支架等设备在主动脉腔内穿梭可触碰到动脉壁上的粥样斑块，容易引起血栓脱落，导致脑梗死或下肢动脉栓塞。因此，术后应密切加强对患者神经系统症状的观察，观察术后患者伸舌是否居中，颜面部对称性感觉评估，瞳孔的变化，双上肢痛温觉、双上肢肌力等。（2）由于在胸主动脉腔内隔绝术中支架的植入，可能覆盖滋养胸腰段脊髓的动脉[12]。因此，术后应密切观察患者是否出现截瘫症状。观察内容主要包括：患者的四肢运动与感觉是否存在障碍，肢体的肌力是否下降等。在本研究中未出现截瘫与脑梗死病例。

2.2.3 肾功能不全的护理 术中造影剂的大量使用与控制性低血压是导致患者肾功能不全的主要原因[13]。因此对于术后患者应密切监测患者尿量，避免使用肾毒性药物，嘱患者饮水，促进造影剂排出。必要时术后需复查患者肾功能。如患者术后尿量＜800 ml/d，及时告知医生。若肌酐进行性上升，可进行血液透析[8]。

2.2.4 出院指导 对于出院患者需强调控制血压的重要性，叮嘱患者避免剧烈活动，加强情绪管理，低盐低脂饮食，戒烟戒酒；降低主动脉夹层复发及远期血管扩张的风险。嘱患者密切监测血压变化情况，及时记录，便于后续随访观察。嘱托患者在服药期间密切观察皮肤是否存在新发的出血点，有无齿龈出血等，如发现上述症状，尽早就医。定期复查：嘱患者术后3、6、12个月回院门诊复查，以后每年复查1次，同时对出院后3个月内的患者每月进行1次电话随访。

3 讨论

Stanford B型主动脉夹层病情凶险，致死致残率高。随着诊断技术的不断发展与人民寿命的普遍延长，主动脉夹层的检出率正逐年增加。此病保守治疗效果欠佳，有赖于血管腔内介入技术的飞速发展，越来越多的患者可以通过微创手术获得长期生存。主动脉夹层的护理术中重点应为通过控制血压心率等多种综合措施，降低夹层扩大甚至破裂的风险；术后护理重点在于避免各种并发症的发生，严格完成各项护理处置的同时，对各种可能发生的并发症勤观察，早发现，最大限度保证患者安全等。而优质、高效的护理服务是贯穿主动脉夹层诊治全程主要措施。

主动脉夹层患者入院常伴发高血压，心率偏快，严格控制血压心率的平稳，有效降低主动脉承受压力，最大限度的保证患者安全是重中之重。加强心理疏导治疗、做好健康宣讲，嘱卧床休息，保持大便通畅等措施均可以在一定程度上控制血压[14]，但主要还是依靠药物治疗。监护室护理期间，对降压药物泵速的控制宜速调整不宜过快，避免血压剧烈波动，大起大落。β受体阻滞剂使用在主动脉夹层的治疗中已成为常规，该类药物存在导致支气管痉挛诱发哮喘的风险[15]，要详细询问患者有无哮喘等病史，药物使用期间，严密观察患者有无胸闷憋气等肺部症状。镇静镇痛治疗也可有效控制血压心率，维持病情稳定[16]。及时疼痛评估也可为临床镇痛药物的使用提供科学依据，减少镇痛药物用量，降低不良反应[17]。

术后护理要针对性的根据介入手术的特点加强护理。神经系统的并发症是最严重的并发症之一。截瘫的尽早发现，早期治疗可取得良好恢复效果。术后加强四肢运动感觉的监测，下肢肌力的评估意义重大[12]。手术初期，股动脉穿刺后并发症发生概率很高，穿刺点的出血，术后动脉血栓，远期动脉狭窄均严重影响手术效果。股动脉缝合器、电动压迫器等先进手段的使用大大降低了该类并发症的风险。但术后24 h平卧，尽量避免下肢屈曲仍是重要的护理手段，加强穿刺点部位的观察才能最大限度的避免并发症的发生。

综上所述，Stanford B型主动脉夹层介入手术仍是心血管外科难度较高的手术。因此在临床工作中，不断总结护理经验，积累护理病例，制定标准护理流程，以期降低围手术期并发症。针对该病病情变化迅速等特点，围手术期护理就显得尤为重要。提升围手术期护理质量是确保患者得以顺利完成手术，快速康复的重要环节。