体表心电图判定急性下壁心肌梗死罪犯血管的相关性研究

曹国慧 冯惠平

(1.河北大学附属医院，河北 保定 071000； 2.河北大学附属医院心血管内科，河北 保定 071000)

急性下壁心肌梗死的罪犯血管大部分由右冠状动脉(right coronary artery，RCA)闭塞引起(约为80%)，其余少部分由左回旋支(left circumferential，LCX)闭塞引起(约为20%)[1-4]，极少数由发育较长的走行至后室间沟的粗大前降支闭塞所致。急性下壁心肌梗死患者的预后在很大程度上由梗死相关动脉病变部位决定，RCA病变预后较差，尤其是RCA近端闭塞易合并右心室梗死[5](但也有研究显示右心室梗死心电图征象并不罕见，但其中只有一半患者RCA为罪犯血管[6])；而LCX闭塞引起的心肌梗死预后相对较好，但行急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)后发生心肌梗死后综合征等并发症的危险性较高。随心肌梗死时间的延长，坏死心肌面积越广，患者猝死风险越高，因而需快速识别罪犯血管并对其实施相关处理以改善患者预后[7-9]。临床需寻找诊断准确性较高的心电图方法来对罪犯血管进行判断。近些年国内外学者提出多种预测急性下壁心肌梗死罪犯血管的方法[10-14]，现就这些方法做一综述。

1 急性下壁心肌梗死罪犯血管定位心电图方法

1.1 Fiol三步法四步法

1.1.1 观察测量指标

(1)测量Ⅰ导联ST段改变，分为两种情况：一种情况为Ⅰ导联ST段抬高或压低幅度≥0.05 mV，另一种情况为ST段抬高或压低幅度<0.05 mV或ST段处于等电位线。(2)测量Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高程度。(3)测量V1、V2和V3导联ST段压低之和与Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段抬高之和[15]。

1.1.2 Fiol法具体步骤

(1)观察Ⅰ导联ST段变化情况：Ⅰ导联ST段压低预测RCA为罪犯血管，Ⅰ导联ST段抬高预测LCX为罪犯血管，Ⅰ导联ST段处于等电位线进入第2步；(2)比较Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高程度，若Ⅱ>Ⅲ，预测LCX为罪犯血管，反之进入第3步；(3)若Ⅲ>Ⅱ，需进一步计算V1、V2和V3导联ST段压低之和与Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段抬高之和的比值，若比值≤1，预测RCA为罪犯血管；若比值>1，预测LCX为罪犯血管[16]。此三步法是Fiol等[17]2004年发表的，具有95%的诊断准确性。后在此基础上联合V4R导联ST段抬高预测RCA为罪犯血管，压低预测LCX为罪犯血管，进一步提高诊断准确性。

同年Fiol等[18-19]又通过对50例RCA闭塞的患者进行研究，在原有三步法的基础上增加第四步，即通过V1导联ST段变化来预测近端或远端RCA病变：V1导联ST段抬高或压低幅度在0.5 mm之内或处于等电位线，若满足此条件预测近端RCA病变，若不满足预测远端RCA病变，该标准预测RCA近端闭塞的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为70%、87%、87%和71%，预测RCA远端病变的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为90%、71%、70%和91%。

1.2 Tierala流程

1.2.1 观察测量指标

(1)测量Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高程度。(2)测量V1、V2导联ST段抬高或压低情况。(3)测量aVR、aVL导联ST段压低程度。

1.2.2 Tierala法具体步骤

(1)比较Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高程度，若Ⅱ>Ⅲ，预测罪犯血管为LCX，反之进入第2步；(2)V1导联ST段抬高或V1导联ST段处于等电位线，但V2导联ST段压低预测罪犯血管为RCA，否则进入第3步；(3)若aVL导联ST段压低

1.3 右冠状动脉积分法

1.3.1 右冠状动脉积分法积分原则

aVL导联ST段压低>1 mm得1分，aVF导联ST段抬高>1 mm得1分，V6导联ST段压低得1分，Ⅰ导联ST段下降得2分，V1、V3导联ST段下降得-1分[22]。得分简化如下：aVL ST↓>1 mm，1分；aVF ST↑>1 mm，1分；Ⅰ ST↓，2分；V6ST↓，1分；V1ST↓，-1分；V3ST↓，-1分。

1.3.2 右冠状动脉积分法

Almansori等[23]2010年纳入4组共1 667例接受急诊PCI的人群，研究各导联ST段偏差与RCA受累之间的单变量相关性，发现Ⅰ、aVL、V5和V6导联ST段压低，Ⅲ、aVF导联ST段抬高提示RCA受累的可能性更大。相比之下，aVR、V1和V3导联ST段压低提示非RCA受累的可能性大。在多变量分析中，Ⅰ、V6和aVL导联ST段压低，aVF导联ST段抬高提示RCA受累的可能性大。V1、V3导联ST段压低提示RCA受累的可能性小。基于这些研究设计一个简化RCA评分，最终得分为-2～5分，将患者分为RCA评分≤0分、1～2分和>2分三组。评分的增加与较高的RCA受累率呈显著正相关(P<0.01)。得分≥2分的患者有超过90%的可能性RCA是罪犯血管。

1.4 Huang’s algorithm

1.4.1 观察测量指标

(1)测量Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高程度；(2)测量Ⅰ导联aVL导联压低程度；(3)测量Ⅰ导联本身的变化。

1.4.2 Huang’s algorithm具体判别方法

(1)比较Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高程度，若Ⅲ≥Ⅱ，可预测罪犯血管为RCA，否则进入第2步；(2)进一步观察I、aVL导联ST段压低情况，若Ⅰ

1.5 Culprit评分法

1.5.1 观察测量指标

详细记录Ⅱ、Ⅲ、V1、V2和aVL导联ST段改变，其中抬高值为正值，压低值为负值，并根据公式：评分=(Ⅱ-V2)/(Ⅲ+V1-aVL)，计算出评分。

1.5.2 Culprit评分法

印度学者Mohanty等[24]2016年研究100例急性下壁心肌梗死患者的心电图发现，在RCA闭塞组中，aVL导联ST段明显下降，Ⅲ导联ST段明显抬高；LCX闭塞组中，V1～V3导联ST段明显下降(V2导联最明显)，Ⅱ导联ST段明显抬高；此外，近端RCA闭塞组aVL导联ST段压低更明显，V1导联ST段抬高更明显。由此设计Culprit评分法，并分别用评分<0.5、0.5～1.5和>1.5预测近端RCA、远端RCA和LCX闭塞，评分<0.5预测近端RCA病变的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为85%、85%、77%和90%；评分为0.5～1.5预测RCA远端病变的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为80%、86%、68%和92%；评分>1.5预测LCX病变的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为80%、94%、84%和93%。

1.6 Aslanger-Bozbeyolu准则

1.6.1 观察测量指标

将V2导联ST段抬高情况与aVL导联ST段压低情况进行比较。

V2导联ST段抬高≥aVL导联ST段压低，预测罪犯血管为LCX，否则为RCA。该研究为俄国学者Bozbeyolu等[25-26]于2018年提出并发表，可用于难以识别的心电图，如下壁合并前壁导联ST段抬高的心电图，以确定受累的心肌区域和罪犯血管。该研究共记录959份急性心肌梗死患者的心电图报告，下壁和前壁导联均有ST段改变的患者有230例，其中116例心电图容易识别的患者被排除在外，最终114例患者被纳入研究。该研究最终表明，此准则预测LCX为罪犯血管的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为79.7%、71.1%、80.9%和69.6%，诊断准确率为76.3%。

1.7 Ruiz-Mateos流程

1.7.1 观察测量指标

Ruiz-Mateos等[27]认为Ⅱ、V6导联ST段抬高与LCX病变相关，Ⅲ、aVF和V3导联ST段抬高与RCA病变相关，所以判断罪犯血管的最佳方法应包括对这5个导联的分析。

1.7.2 Ruiz-Mateos流程

Ruiz-Mateos等[27]2019年通过对342例急性下壁心肌梗死病例进行研究，得出最佳计算方程：ST↑(Ⅲ+aVF+V3)-ST↑(Ⅱ+V6)，此方程将Ⅱ、V6导联ST段抬高，Ⅲ、aVF和V3导联ST段抬高综合分析，将5个导联充分考虑在内，并对方程进行验证，通过约登法确定最佳切割点，并将其合并到简化算法中得到二分类值。如果此计算公式结果<0.75，推断LCX为罪犯血管，如果此结果≥0.75，推断RCA为罪犯血管。该算法的敏感性和特异性分别为73.9%和83.5%，曲线下面积为0.787。

2 各种判别流程的比较

在临床上，下壁心肌梗死的梗死相关动脉最为复杂，心电图作为最基本的检查手段可反映出梗死部位、范围及合并的心律失常，从而对动脉病变的严重程度进行初步的评估。重视对急性下壁心肌梗死的定位诊断研究，便于快速确定梗死部位，提高治疗针对性，从而改善患者预后。

Fiol法提出较早，临床应用较为广泛，观测指标固定，首次为下壁心肌梗死罪犯血管的预判提供一个相对完整的流程。该法除考虑Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段改变情况，也考虑到可能为镜像改变或较大面积心肌梗死引起的胸前导联ST段变化，并将下壁导联胸前导联ST段抬高幅度进行比较，从不同导联综合考虑判断罪犯血管，结果准确性更高，新增的第四步可进一步预测RCA内病变的部位，临床效用进一步提高[4，17-18]。

Tierala流程观测指标与Fiol法基本一致，也将前壁侧壁导联考虑在内，但检验顺序不同，也是准确性较高的诊断流程。两方法都将Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高程度进行比较，但研究表明Fiol等发表的方法具有更高的敏感性和特异性，且更加简单易学，因此在临床上应用更为广泛。但该流程并不涉及预测病变在冠状动脉内的位置[3]，无法预测罪犯血管病变在近端还是远端，在临床应用中也不如Fiol法广泛。

右冠状动脉积分法也是较早用于预测下壁心肌梗死罪犯血管的方法，该研究在4组同意接受PCI治疗的人群中进行，检查相关导联ST段改变与RCA受累之间的单变量及多变量相关性，该模型的C指数(即辨别RCA受累的能力)非常好，为0.82。评分>2与RCA受累的概率>90%以及低血压和右心衰竭等并发症发生率较高相关[23]。该积分法简单易行，但该积分法未将Ⅱ、Ⅲ导联ST段改变情况考虑在内，结果存在一定偏差，临床上只能作为参考，需谨慎使用或需更多的实验数据来支撑。

Huang等[3]分析了194例急性下壁心肌梗死患者，将患者的心电图和血管造影结果进行比较，设计一种新的心电图算法，并在另一组80例患者中进一步验证，证实其三步流程在定位急性下壁心肌梗死罪犯血管中的作用，但参与该法试验的患者数量相对较少且来自一个单一的中心，更大规模的多中心研究可进一步提高该标准心电图方法预测下壁心肌梗死患者罪犯血管的准确性。

Culprit评分法对肢体导联和胸前导联多个导联进行综合分析，合理减小错误，提高诊断准确性。该法不仅可鉴别RCA和LCX病变，还可准确区别近端和远端RCA病变，其敏感性和阳性预测值与先前标准相似，但特异性和阴性预测值大幅提升均大于85%。但急性下壁心肌梗死并不总是局限于一个闭塞的血管或部位，因此该方法对确定多血管受累患者的罪犯血管价值不大，另一缺点为样本量较小，尤其是LCX闭塞的患者，故还需更多中心的临床研究来进一步验证方法的准确性[24]。

Ruiz-Mateos等[27]认为预测LCX为罪犯血管的独立预测因子包括Ⅲ、aVF和V6导联ST段抬高，趋势预测因子包括Ⅱ、V3导联ST段抬高，通过多元统计回归分析得出计算方程ST↑(Ⅲ+aVF+V3)-ST↑(Ⅱ+V6)，并计算出此方程的敏感性、特异性和曲线下面积分别为73.9%、83.5%和0.787，敏感性与先前发表的算法类似，但特异性有所提高，曲线下面积也高于其他既往的研究方法。此外，还评估了在J点和J点后80 ms测量ST段时应用该算法的一致性。该研究虽然构建多个模型来获得最终的算法，但除逻辑回归分析之外，还有许多其他可能的统计方法未应用其中，且就目前来看临床应用范围仍较局限。

总之，通过体表心电图预测急性下壁心肌梗死罪犯血管的方法各有优缺点，必要时可两种或多种流程同时使用以提高预测的准确性。