中西医结合治疗骨关节炎研究进展

肖勇洪，王 蕊

(1. 云南省中医医院，云南 昆明 650021；2. 云南经济管理学院，云南 昆明 650200)

骨关节炎(osteoarthritis，OA)是临床常见的关节炎之一，以关节软骨等退行性改变为主要病理特征，常累及膝、髋、脊柱负重关节及远侧指间关节等部位，主要临床特点为疼痛、僵硬及关节功能受损，病因及发病机制尚未完全明确，多认为与年龄、创伤、肥胖、遗传、炎症、代谢等因素相关，中老年及女性为高发病群体，65岁以上人群发病率高达50%以上，西医药物治疗以镇痛药、关节腔内药物注射及缓解症状的慢作用药为主，若疾病进展，可考虑修复性手术或关节置换术，尚缺乏治愈性药物[1-2]。据OA临床特点，将其归于中医“痹证”“骨痹”等范畴，中医药注重辨证论治及整体思想，治疗手段多样化，对OA的诊治具有较好的疗效及安全性，能较好地改善OA患者临床症状及生存质量。近年来，中西医治疗OA虽取得一定进展，但亦存在诸多不足，故综述如下，以供临床及科研参考。

1 西医诊治OA

1.1发病机制 经过不断科研探索，近年对OA发病机制形成了一些新认识。主要涉及细胞因子、基因、信号通路等。如p38丝裂原活化蛋白激酶、c-Jun氨基末端激酶、Toll样受体等信号通路等介导OA软骨破坏及凋亡；细胞外调节蛋白激酶、Notch、Wnt等信号通路等对软骨细胞增殖与凋亡具有双重调节作用[3]；相关细胞因子主要有白细胞介素、肿瘤坏死因子-α、血管内皮生长因子、转化生长因子、缺氧诱导因子、一氧化氮等[4]；基质金属蛋白酶-13对软骨重塑、降解具有限速作用，在OA的进展中扮演着重要的角色[5-6]；长链非编码RNA(Lnc RNA)在健康人群和OA患者的表达具有较大差异，微小RNA(miRNA)可调节细胞代谢及发育、分化、增殖、凋亡，对OA的防治具有重大意义[7]。

1.2西医治疗 以缓解或解除症状，阻止或延缓病变关节退变，最大限度保留及恢复关节功能为OA临床治疗目的[8]。中华医学会骨科学分会关节外科学组2018年颁布的指南提出阶梯化治疗方案，主要分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗及重建治疗。现结合最新研究，简要介绍OA西医治疗方案。

1.2.1基础治疗 基础治疗包含患者教育、运动治疗、物理治疗、行动支持治疗等内容。宣传教育可以让患者正确认识疾病及治疗目的，有利于取得患者积极配合的治疗态度；适度运动和关节锻炼可有效改善其临床疗效及身体功能，且研究显示适当运动不会进一步损害软骨或滑膜组织，故提倡低强度有氧运动[9]；局部物理疗法可有效缓解疼痛等症状；行动支持疗法可有效减轻负重关节压力，改善患者症状。

1.2.2药物治疗 药物应用当遵循个体化、阶梯化原则，OA以病变关节疼痛及活动受限为主要临床问题，若疼痛较轻则优先选用NSAIDs类药物外用或内服，应用时当注意评估药物风险，如消化道出血、心脑血管疾病等，且不能将2种以上NSAIDs类药物联合服用；若NSAIDs类控制欠佳，可谨慎考虑应用镇痛类药物，并关注其成瘾性等问题。关节腔内药物注射可有效改善早中期OA患者症状及关节功能，如关节腔内注射糖皮质激素、玻璃酸钠注射液、医用几丁糖，均可抑制炎性反应、润滑软骨并降低关节内摩擦系数，迅速达到抗炎镇痛、润滑关节等作用；近年兴起的生长因子及富血小板血浆关节腔内注射亦具有较好的临床疗效，水凝胶、微球、脂质、纳米粒体等药物关节腔内注射治疗OA亦得到了广泛研究，但其作用机制及长期疗效有待进一步验证[10]。部分学者提出对润滑素等生物标记物的分析有利于个性化治疗方案，促进药物研发或完善指南[11]。但需谨记，无论以何种药物行关节腔内注射治疗，均应强调环境卫生、无菌操作之重要，且不可过于频繁。改善症状慢作用药氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等具有改善症状及延缓疾病进展作用[12-13]，临床应用较为广泛，但亦有部分研究提示氨基葡萄糖等无益于延缓疾病进展[14]。干细胞疗法等具有易培养、可再生、抗炎和调节免疫等优势，有望成为治疗OA的新方法，为修复关节软骨提供新的研究方向[15-16]。

1.2.3手术治疗 若早中期OA患者保守治疗难以缓解症状，可考虑软骨修复术或关节镜下清理术、截骨术等。若病情发展至后期及终末期，可考虑截骨术、关节置换术等[17]。

2 中医诊治OA

2.1病因病机 祖国医学认为OA属中医“骨痹”范畴，《内经》谓：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“……肝主筋，脾主肌，肾主骨。”故多认为肝肾亏虚、筋骨失养为本，风寒湿痰瘀为标，筋骨经脉不通不荣为其主要病机，病理性质多属本虚标实[18]。随着研究的不断深入，近代医家对OA的认识亦多有发挥，如秦松林等[19]提出正虚络病为本，瘀血、内毒阻滞脉络是疾病进展的主要因素；许学猛教授提出“肌骨同病”的理论思想[20]；金明秀教授认为骨痹的病因病机乃毒邪侵袭或损伤经络，以致经脉痹阻[21]；国医大师周仲瑛则认为肾虚络痹乃OA的关键病因病机[22]；彭江云教授首次提出不同部位OA病机当有侧重，认为手OA以肝血亏虚，筋脉失养为核心病机[23]。

2.2辨证施治 因中西医病名未能完全对应，且历代医家对疾病的认识存在一定差异，故OA的辨证施治尚未完全统一，总体以肝肾亏虚证、气血亏虚证、气虚血瘀证、肾虚寒凝证和痰瘀痹阻证等证型多见[24]，如彭江云教授将OA分为风寒湿痹、湿热阻络、肝肾亏虚、痰瘀互结、气血两虚5种证型[18]，郭会卿教授从风寒湿阻、湿热蕴阻、痰瘀痹阻、肝肾亏虚4证论治OA[25]。治当扶正祛邪为总则，扶正以补益肝肾、调养气血为主，祛邪以消散寒湿、活血通经为要[26-28]。

2.3经方验方 历代医家对OA阐述及认识角度、层次不尽相同，不同医家结合临证经验，采用经方验方治疗OA，取得了一定的成果。Chen等[29]随机将100例KOA患者分为治疗组、对照组(各50例)，治疗组予虎潜丸，对照组予双氯芬酸钠缓释片，研究结果提示治疗16周时，治疗组较对照组具有更好的镇痛效果，且不良反应少(P<0.05)。杨黎黎等[30]利用经典Hulth法建立KOA动物模型，观察滑膜及软骨参与结构破坏的主要蛋白表达量及形态学变化，结果提示通络止痛方可通过抑制TLRs/MyD88信号通路等延缓KOA的发生和发展。

2.4外治法 中医外治法主要包含针灸、推拿、针刀、拔罐等多种特色疗法，临床效验颇佳。针灸为中医药独特的疗法之一，具有疗效佳、价格廉、安全性高等优势，国内外接受程度较高，研究发现针灸可通过介导信号通路、细胞外基质、软骨细胞、炎症反应、软骨下骨、滑膜组织等途径对OA达到治疗目的，且认为火针治疗膝OA具有较大优势[31-32]。推拿及手法治疗具有疏经络、调筋骨、利关节、祛瘀血等功效，部分学者在“以筋为先，以衡为用”的理论指导实施推拿及手法治疗OA，疗效颇佳[33-34]；基于中医“经筋”理论实施的针刀术，对病变组织粘连及挛缩具有较好的松解作用，可有效缓解OA症状[35-36]，朱峰峰等[37]通过临床研究认为针刀是一种治疗早期膝OA的安全有效方法。另有药物外敷、中药离子导入等治疗OA均取得一定进展[38]，因篇幅有限，不一一细述。

3 中西医结合诊治OA

中西医诊疗OA各具特色，故探求两者结合诊治OA是我国科研热点之一，相关研究亦取得一定成果。如田雪梅等[39]采用随机数字表法将94例风寒湿痹证KOA患者分为对照组(常规药物疗法+康复训练)、观察组(对照组基础上予祛寒逐风合剂)，研究结果提示祛寒逐风合剂联合西医常规疗法治疗风寒痹阻证KOA具有较好的疗效。张钊敏等[40]随机将90例KOA患者随机分为观察组和对照组(各45例)，观察组予补肾益血汤药结合西医(盐酸氨基葡萄糖胶囊和透明质酸关节腔内注射)治疗，对照组仅予西医治疗，研究结果提示中西医结合治疗在改善患者症状及关节功能等方面更具优势(P<0.05)。许晓彤等[41]随机将112例KOA患者分为对照组、研究组(各56例)，对照组予硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗，研究组在对照组基础上予四妙丸加味，研究结果提示四妙丸加味治疗湿热蕴阻型KOA具有较好的疗效。熊应宗等[42]采用数字随机法将90例KOA患者分为针刀组(针刀治疗)、药物组(塞来昔布口服)、联合组(塞来昔布口服+针刀)，每组各30例，于治疗前、治疗3周和3个月收集相关数据，研究结果提示塞来昔布口服联合针刀治疗KOA安全性高，且短期和远期疗效尚可(P<0.05)，值得临床推广应用。

4 OA动物模型研究进展

目前OA缺乏有效的治疗药物，对其发病机制及治疗等研究依赖于动物模型的成功建立，故动物模型的成功研制是进行OA研究的关键环节[43]。目前用于OA造模动物主要有鼠类、兔、狗、羊、猴子等，鼠类等小型动物成本低、易于控制、方便饲养，但其关节较小，与人类差异较大，手术造模方式稍显受限；猴等灵长类动物虽具备关节大、与人类关节相似、利于操作等优势，但成本较高，伦理及公众意识难以接受。

自发性动物模型可以较全面地模拟OA真实病程，于OA发病机制、防治研究等领域均具有较高应用价值，但此造模方法不稳定，造模成功率难以保证；基因敲除造模虽然避免了造模产生的创伤及部分干扰因素，但不同物种基因差异较大，科研结果难以直接应用于人体，且基因技术要求较高，目前基因技术水平尚难以在实验室全面推广，故科研中极少采用该法造模。诱导性OA动物模型主要分为手术创伤和理化生因素两类，目前主要采用关节内手术诱导、关节制动诱导、软骨划痕诱导、关节骨内高压诱导、关节腔内药物注射诱导等方法制备OA动物模型，各种诱导方法均有利弊，当根据研究需要进行选择[44]。中医药以辨证论治为核心，故制备病证结合动物模型有利于中医药科研的开展，但因为证候评估缺乏量化指标，以致研究进展缓慢，缺乏公认的病证结合造模方式[45]。

5 讨 论

OA发病率较高，目前虽有较大区域性流调结果，但缺乏大规模的流行病学调查结果支持，手、踝、髋关节等重视度及流调数据更是不足；其病因及发病机制认识尚不明确，改善病情类药物严重不足，完美的动物模型较缺乏，以致药物研发方面难以取得突破性进展。进一步完善流调数据及动物模型的制备方法，针对OA完善相关机制研究、病理变化研究等具有较大意义；唯有明确其病因、发病机制，才能针对性地制备动物模型，提高动物模型与中、西医的临床吻合度，有利于改善OA病情药物的研发。

因历代医家对疾病阐述的角度、层次不尽相同，故中医药对OA病因病机认识尚未达到统一；针对不同部位OA的辨治思路、治疗方案相对不足，相关理论思想、辨治方案多集中在膝OA；临床研究样本较为局限，大样本量研究数据缺乏，疗效判定标准不一；外治法繁多，但缺乏规范性方案；证候模型尚无量化性检验方式，病证结合动物模型研究进展缓慢，现有病证结合动物模型制备方式缺乏公认度[45]，以致中医药治疗OA实验研究缺乏中医药特色。OA以肝肾亏虚为核心的认识已被大多数医家接受，但不同部位病变脏腑及侧重颇有差异，当进一步完善其辨治理论及方案；统一疗效判定标准，规范外治法操作，有利于推广；研发证候模型检测方案，推进病证结合动物模型制备，有利于具备中医药特色的实验研究开展。

中西医在治疗OA方面各具优势，西医药在缓解急性期症状及针对晚期病变之手术治疗方面具有较大优势，中医药在整体调节、改善症状方面颇具特点，尤其是诸多外治法价廉、效优，患者接受程度高，且中医药能减少长期服用西药的不良反应发生率，故探寻有效地中西医结合治疗OA方案亦是后续研究重点[46]。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。