基于“靥本相应”探讨桥本氏甲状腺炎合并甲状腺功能减退治法

李心爱，祁 烁，陈晓珩，李 哲，李会龙，张 磊，黄 盛，付金香，丁治国

(1. 北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029；2. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

丁治国教授从事甲状腺疾病治疗多年，不拘泥与传统，创新型地提出“靥本相应”的治疗理论，根据疾病不同的阶段，桥本氏病治则各有不同，本文继续探讨论治桥本氏甲状腺炎合并甲状腺功能减退治疗的学术思想。

1 肝郁脾虚为核心病机，阳虚为最终结局

宋代严用和《济生方》载曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成疾焉，大抵人之气血，循环一身，常欲无留滞之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”由此指出瘿瘤的病因主要是情志内伤，有学者指出因肝郁气滞，日久生热，早期证属郁热伤阴；中期郁热减退，阴虚之证渐消，变以实证为主，其病理特征主要表现为气滞、痰凝、血瘀，且三者相互掺杂；后期因患病日久，阳气消耗，表现为脾肾阳虚。明代陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》中记载：“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”表明本病的形成与气滞、痰凝、血瘀关系密切。桥本甲减患者，因其颈部出现肿块，不红不痛，不脓不溃，迁延日久难愈，属中医外科学阴证范畴，若兼见精神不振、疲倦乏力，畏寒肢冷、舌淡苔白、脉沉细弱等虚寒之征，证属阳虚痰凝。丁治国教授认为，“肝郁脾虚”为本病核心病机，贯穿疾病全程，肝郁日久，化火伤津耗气，肝气久虚，必致肝阳虚，则温煦无力而出现气虚运行不畅机能减退等一系列症状。《类经附翼·求正录·真阴论》曰：“火衰其本，则阳虚之证叠生。”先天影响后天，脾阳根于肾阳，肾阳虚则不能温煦脾阳，渐显脾肾阳虚，出现一派虚冷之象。丁教授指出此病病程日久，疾病后期，耗伤正气，阳气亏虚，虚寒内生，本病后期多为虚实夹杂、本虚标实之证，涉及多脏器功能紊乱，而阳虚为本病主要结局。

2 桥本氏甲状腺炎合并甲减的临床表现

桥本氏甲状腺炎合并甲减在中医归属于“虚劳”“水肿”范畴。丁教授总结多年临床经验，认为桥本氏甲状腺炎合并甲减患者多表现为“气虚血瘀证”，肝郁脾虚为桥本氏病的核心病机，气滞、痰凝、血瘀为病理产物并且贯穿疾病全程。气具有温煦功能，气虚日久必累及阳气，所致脾阳虚，脾虚不能运化水谷精微，聚湿生痰，日久又阻滞经络，形成痰湿血瘀等病理产物，临床多表现为面色无华，精神不振，动则气喘，喜静少语，口唇黯，舌质暗或紫，或有瘀斑，苔薄白，脉细涩无力。病情迁延，脾气虚，痰湿生，痰湿又可困脾，致病情迁延难愈，脾气不健，又可传变他脏，致脾肾阳虚，阳虚水泛，加重病情，而出现面色白，或晦暗，倦怠畏寒，手足欠温，或甲状腺肿大，妇女则见经期腰酸，小腹冷痛，喜暖喜按，血色或紫或黑或有血块，舌黯淡、苔薄白或白腻，脉沉迟无力。平素脾胃虚弱，且肝木横克脾土，故出现一系列脾失运化，胃失受纳之征，肝气郁结，郁滞不通，则见循经部位胁肋部出现胀痛或窜痛；故而见神疲乏力、记忆力下降、睡眠差之象；病久可及心，心阳不振则心动过缓、脉沉迟缓，阳虚水饮上泛，则出现胸闷、喘气等症。因此，脾肾阳虚症状为桥本甲状腺炎合并甲减患者的重要临床表现。

3 桥本甲状腺炎合并加减治则

张琪教授认为桥本病此期辨证多属“肾阳虚衰，寒凝经脉”，治以“温补肾阳，温经散寒。”[1]王晖教授认为本病久气阴双耗，气损及阳，而致脾肾阳虚，温化无力，气不化湿，湿聚痰盛，气虚无力行血而致血瘀，呈现阴阳两虚为本，痰瘀互结为标的正虚邪实证，治以“补益脾肾、调和气血阴阳，佐以软坚散结为法。”[2]许芝银教授认为本期辨证属脾肾阳虚，治以温补脾肾、破瘀化痰，方选阳和汤化裁[3]。林兰教授认为此期证属脾肾阳虚，治以温补脾肾之阳，以八味肾气丸和二仙汤加减；程益春教授认为此期宜温补脾肾、软坚散结,方以桂附地黄汤化裁[4]；冯建华教授认为此期辨证属于脾肾阳虚，治以扶正化瘿汤为主[5]；汝丽娟教授认为桥本甲减病本在于正虚邪犯，出现甲减是正不敌邪，造成命门火衰的结果，治疗强调以补先天、后天和疏肝解郁为主，辅以利水消肿、理气活血化痰，所谓标本兼顾[6]。夏洪生教授认为此期辨证属脾肾阳虚型，治以温补脾肾，健运脾水，温化其痰，灵活加减[7]。丁治国教授认为本期病久入脏，继发甲减在于正虚邪犯，出现甲减是正不敌邪，造成命门火衰，损伤机体阳气，其临床表现出精、气、神的虚衰，可归属于中医“虚劳”范畴，治疗上以温肾健脾、疏肝解郁为大法，随症加减。

4 桥本氏甲状腺炎合并甲减用药分析

《内径》提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的论述，全面指导中医药学的理论原则和学术思想。丁治国教授临证过程中，谨守病机，基于治病必求于本的治疗原则，一方面围绕疏肝健脾温阳，佐以化痰消肿的治疗大法，另一方面又不拘于某种证型和治法，因人制宜，辨证论治，临证之时通过详细的望闻问切，分清病证的表里寒热，虚实阴阳，随症加减，往往取得较好疗效。常用药物有党参、黄芪、白术、白芍、熟地黄、山萸肉、柴胡、香附。党参补气之力较为平和，专于补益脾肺之气，兼能补血。黄芪甘温，健脾补中，固表敛汗，用于临证见于脾气虚弱症见心慌气急、气短乏力、多汗之证。白术甘温益气，苦温除湿，主入脾胃，有固表止汗、止泻、利水、消痰之功，与党参、黄芪配伍，用于临证见中气不足出现的四肢倦怠、脾气虚弱而引起的气短胸闷等证。白芍有养肝阴、调肝气、平肝阳、缓急止痛之效。熟地黄为补血要药，用于桥本甲状腺炎合并甲减症见血虚萎黄、眩晕、心悸失眠、月经不调、崩漏等症。山萸肉酸温质润，其性温而不燥，补而不腻，既能补肾益精，又能补肾助阳。全方共起疏肝健脾温阳之效。现代药理研究表明[8]：党参破壁粉粒能显著提高免疫抑制小鼠免疫器官的脏器指数，还可显著提高胸腺指数；党参破壁粉粒和党参饮片具有增强免疫的作用。也有研究表明[9]:党参能调节胃肠运动、抗溃疡、增强免疫功能。黄芪具有增强免疫功能、利尿、抗衰老、保肝、降压作用[10]。黄芪多糖具有提高小鼠应激能力、增强免疫功能、调节血糖含量、保护心血管系统、加速遭受放射线损伤机体的修复等作用[11]。白术有强壮作用，能促进小鼠体质量增加，能明显促进小肠蛋白质的合成[12];能促进细胞免疫作用；有一定提升白细胞作用[13]。白芍醇提物对大鼠蛋清性、甲醛性急性炎症及棉球肉芽肿等几种炎症模型均有显著抑制作用[14]。白芍煎剂对某些细菌和致病真菌有抑制作用[15]。熟地黄具有较强的促进造血作用，动物实验表明[16]:熟地黄50%乙醇提取物50～200 mg/kg灌胃给药，可促进放血或缺铁性贫血模型大鼠红细胞新生；另外研究表明，熟地黄具有较强的提高免疫作用[17]。相关研究表明，山萸肉增加血红蛋白的作用极其明显，同时具有增强小鼠体力和抗疲劳、耐缺氧和增强记忆力的作用[18]。由此可知，上述药物作用机制与现代医学认为桥本氏病发病机制相符合。

5 验案举隅

患者，女，30岁，2018年12月17日就诊。主诉：颈部肿胀不适1年余，自觉咽中有痰，咳之不出，咽之不下，畏寒肢冷，腰膝酸软，胸闷心悸，神疲乏力，月经量少，经期延长，双下肢凹陷型水肿，舌质紫黯，苔白，脉沉，纳可，眠差，二便调。行甲功九项检查：总三碘甲状腺原氨酸(TT3)2.04 ng/mL(参考值范围0.66～1.61 ng/mL)，总甲状腺素(TT4)10.24 μg/dL(参考值范围 5.44～11.85 μg/dL),游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.15 pg/mL(参考值范围2.14～4.27 pg/mL)，游离甲状腺素(FT4)0.51 ng/dL(参考值范围0.59～1.25 ng/dL),促甲状腺素(TSH)23.22 μIU/mL(参考值范围0.49～4.91 μIU/mL)，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)>600 IU/mL(参考值范围0～34 IU/mL),甲状腺球蛋白抗体(TGAb)842.3 IU/mL(参考值范围0～115 IU/mL),促甲状腺受体抗体(TRAb)<0.300 IU/L(参考值范围0～1.75 IU/L);行甲状腺超声示：甲状腺弥漫性病变，请结合甲功。西医诊断：①慢性淋巴细胞性甲状腺炎；②甲状腺功能减退症。中医诊断：瘿病；辨证：肝气郁结、脾肾阳虚证；治则：疏肝健脾温阳；方药：黄芪20 g、党参12 g、柴胡20 g、合欢花35 g、香附12 g、女贞子18 g、白术20 g、生牡蛎30 g、生龙骨45 g、夏枯草30 g、茯苓18 g、桂枝6 g,14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。优甲乐25 μg,每天1次,2周后复诊。

2019年1月2日二诊：自述服药2周后神疲乏力减轻，双下肢水肿明显改善，仍觉颈部肿胀不适，睡眠欠佳，舌苔白稍干，脉沉。上方加酸枣仁20 g、首乌藤20 g、麦冬20 g，14剂，服法同前，西药用量暂不变。

2019年1月16日三诊：乏力、畏寒症状明显缓解，睡眠改善，现症见手足不温，月经量少，色黯，舌质黯红，苔白，脉沉。守前方加鸡血藤活血补血，益母草活血调经，14剂，服法同前；调整优甲乐量至12.5 μg,1次/d，2周后复诊。

2019年2月1四诊：诉2 d前不慎受凉感冒，咳嗽咳痰，咽痒，咽部不适，情绪较之前明显改善，偶尔着急时仍觉咽部肿胀，咽干，晨起口干口苦，乏力改善，肢冷改善，双下肢仍稍微水肿，舌尖红苔薄白，脉浮数。复查甲功九项：TT3 2.26 ng/mL，TPOAb>600 IU/mL,TGAb 990.9 IU/mL,余值均于正常范围。复查甲状腺超声示：甲状腺弥漫性病变，请结合甲功。上方去党参，加苏子10 g、桔梗18 g、前胡10 g,14剂，服法同前，调整优甲乐剂量12.5 μg,隔日服，2周后复诊。

2019年2月15日五诊：诉感冒症状消失，情绪平稳，运动后稍乏力，偶有乳房胀痛，舌质黯红，苔白，脉沉有力，上方加赤芍、郁金、香附之属，注意病情变化。服法同前，调整优甲乐每周2次，每次12.5 μg。2周后复诊。

2019年3月2日六诊，患者自述乏力畏寒、腰膝酸软、胸闷胸协胀满之感觉消失，月经量色正常，情绪平稳，双下肢无水肿，舌红苔薄白，脉沉有力。复查甲功：TPOAb、TGAb值高出正常范围，前方加浙贝母、猫爪草、陈皮之属善后，继续服用6个月，未诉明显不适。

[按] 临证辨证与辨病结合分析：患者为桥本甲状腺炎合并甲减，临床表现一派肾阳虚之象：肾阳亏虚，阳虚则生内寒，则表现畏寒、肢冷；内寒凝结气血，则气血运行不畅，淤血内生，月经量少、舌暗；寒凝则心阳不振，故见胸闷；内寒困脾，脾阳不振，脾失健运，气血生化乏源则见乏力、倦怠，舌质暗，苔白。柴胡、香附、合欢花疏肝解郁，以达治病求本之效；党参、黄芪补气健脾，使气血生化有源；杜仲、牛膝补肝肾、强腰膝；桂枝一药，以温通十二经脉，使体内被水湿郁闭之阳气得以正常敷布；黄芪、白术、茯苓益气行水；温补肾阳时不忘滋补肾阴，善用养阴药，如方中女贞子，意在使阳得阴助而生化无穷；随症加减用药，使患者甲功恢复，甲状腺抗体滴度持续降低直至正常，减轻了甲状腺的自身免疫反应，提高患者自身免疫力，全方温补脾肾和疏肝解郁为主，辅以利水消肿、理气活血化痰，所谓标本兼治。

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