第五掌骨颈骨折治疗研究进展

张 成，孙茂庚，李延涛，李 超

淄博市骨科医院手足外科，山东 淄博 255000

第五掌骨颈骨折又称拳击手骨折，约占所有手部骨折的20%，男性比女性更为常见，10～29岁为发病的高峰年龄段[1-2]。第五掌骨颈骨折多是由握拳姿势下直接击打伤造成的，因为掌骨背侧远端直接受力以及蚓状肌、骨间肌的牵拉作用，通常会出现骨折断端向背侧成角，掌骨头向掌侧塌陷。目前临床上针对第五掌骨颈骨折的治疗方式多样，包括非手术治疗、闭合复位经皮克氏针内固定术、闭合复位髓内钉内固定术、外固定架固定术以及切开复位钢板内固定术等。虽然治疗方式种类繁多，但目前仍无统一的最佳治疗方案[3]。本文主要针对第五掌骨颈骨折常用治疗方法进行综述，希望对临床更加规范化治疗第五掌骨颈骨折具有一定指导意义。

1 非手术治疗

临床上针对简单闭合的、无成角或背侧成角<30°、无旋转畸形或旋转畸形≤15°、无移位或移位<5mm的第五掌骨颈骨折患者可以行非手术治疗。常用方法包括石膏外固定、绑带固定、夹板固定以及支具外固定等。在固定治疗前通常需要采用Jahss法进行闭合复位，即掌指关节屈曲90°，通过弯曲的近节指骨对掌骨头向背侧顶压，同时对近端骨折断端向掌侧按压。Pace 等[4]纳入66例单纯拳击手骨折患者，其中23例尝试进行复位，43例未复位，与未复位患者相比，复位患者骨折角度在统计学上有显著改善。倪净[5]采用手法复位结合双重夹板过伸位固定治疗36例第五掌骨颈骨折合并掌指关节半脱位患者，1～2个月后，患者均解剖对位对线治愈，总治愈率100%。王孝辉等[6]在超声引导下行手法复位牵引托板固定治疗30例第五掌骨颈骨折患者，除3例胶布脱落放弃治疗外，其余27例患者获得6～11个月随访，随访期间均获愈合，时间5～8周；患侧掌指关节主动活动度(86.3±2.6)°，与健侧(91.8±1.6 )°比较差异无统计学意义(t=1.16，P>0.05)。Martínez-Catalán 等[7]将72例急性第五掌骨颈骨折患者随机分为两组，一组采用夹板绑带固定，另一组采用闭合复位石膏固定，术后9周时夹板绑带固定组在上肢功能障碍DASH评分和掌指关节活动范围方面更好。生物力学研究表明，背侧成角>30°会导致握力和掌指关节活动范围受损[8]。Boeckstyns[9]对严重背侧成角的第五掌骨颈骨折必须手术治疗提出了异义，最终得出结论为90%的掌骨颈骨折，甚至成角达70°在不复位情况下均可以成功地用功能性掌骨支具进行治疗；手术治疗与非手术治疗比较，除外形更美观外，手术没有任何益处。第五掌骨颈骨折手法复位外固定仍然是许多医院首选的治疗方法，尤其对于年轻患者来说是不错的选择。手法复位外固定治疗能够有助于减轻与骨折相关的疼痛，可以实现良好的骨性愈合，更加安全稳定，对机体功能影响较小，但常会残留一定程度的外观畸形。虽然目前临床上存在一些激进报道，但是笔者认为在选择非手术方案治疗第五掌骨颈骨折时仍需要遵循一定的适应证。

2 闭合复位经皮克氏针内固定术

1937年Bosworth首次提出治疗第五掌骨颈骨折的常用手术方法克氏针内固定法[10]。Foucher首次报道髓内多根克氏针固定治疗第五掌骨颈骨折，因为操作简单、对机体创伤小的优点逐渐在临床上得到广泛应用。对于第五掌骨颈骨折微创治疗方式选择大多数外科医师更倾向于闭合复位经皮克氏针内固定术，目前临床上常用的固定方式包括：交叉克氏针顺行髓内固定术、交叉克氏针逆行髓内固定术、单根克氏针内固定术以及克氏针横行内固定术等。手术适应证包括骨折成角畸形，颈干角>30°，掌骨头保持完整，诊断明确的第五掌骨颈骨折；受伤时间<2周，可实现闭合复位；明显短缩移位。掌骨头粉碎性骨折，手背皮肤存在感染是克氏针髓内固定的禁忌证，男性髓腔较大患者可轻松置入2枚克氏针交叉固定，但髓腔较小或部分女性患者置入2枚克氏针困难，可选择单根克氏针髓内固定治疗[11-12]。

2.1闭合复位交叉克氏针内固定术 闭合复位交叉克氏针内固定术治疗第五掌骨颈骨折是目前临床应用最广泛的手术治疗方法，因其操作简单、费用低廉易被患者接受。郑加法等[13]应用2枚克氏针经撬拨复位对32例第五掌骨颈骨折患者进行髓内固定，术后3个月患侧掌指关节活动度为(85.719±4.136)°，与健侧(87.250±2.369)°比较，差异无统计学意义(t=1.912，P=0.065)。黄良库等[14]对23例第五掌骨颈骨折患者采用闭合复位交叉克氏针内固定治疗，均获得3～9个月随访，平均6.0个月，末次随访时按关节主动活动度(TAM)系统评定疗效：优17例，良4例，可2例，优良率91.3%。齐伟亚等[15]对23例第五掌骨颈骨折儿童采用闭合复位，C型臂X线机透视下交叉克氏针固定第五掌骨颈骨折，术后“U”型支具固定，术后2个月手指功能恢复满意，按照中华医学会上肢部分功能评定试用标准评定：优14例，良7例，可2例。单恩奇等[16]对30例不稳定第五掌骨颈骨折患者分为A、B两组，A组(13例)接受交叉克氏针顺行髓内固定治疗；B组(17例)采用交叉克氏针逆行髓内固定治疗，两种术式复位率良好，A组术后4个月活动范围优于B组。闭合复位交叉克氏针内固定治疗第五掌骨颈骨折取得了良好的治疗疗效，应用历史悠久，交叉固定可有效防止旋转移位，固定强度可靠，患者满意度较高。

2.2闭合复位单根克氏针内固定术 近年来有报道指出针对不稳定的第五掌骨颈骨折的手术治疗，单根克氏针髓内固定可以提供足够强大的固定强度。樊晓磊等[17]对26例第五掌骨颈骨折患者采用闭合复位将末端预弯成10°～15°的克氏针作为髓内钉进行顺行髓内固定，术后随访6～29个月,平均15.8个月，均达到骨折牢固愈合，无感染等并发症发生。Eisenschenk等[18]采用单根克氏针髓内固定术治疗146例急性第五掌骨颈骨折患者，术后治疗效果与交叉克氏针髓内固定治疗效果相似。Amsallem等[1]应用单根粗克氏针对30例第五掌骨颈骨折患者进行髓内固定，术后90d骨折均愈合，无患者出现旋转移位，平均手术时间14min，无并发症发生。Assi等[19]采用单根克氏针髓内治疗30例第五掌骨颈骨折患者，平均临床随访时间(7.0±14.9)个月，术前平均成角(50.00±11.35)°，末次随访平均矫正(45.14±8.55)°，患者均获得骨性愈合，愈合时间平均为(5.60±1.20)周，平均手术时间8.5min，平均使用C型臂X 线机7.2次，平均照射时间3.6s，平均辐射剂量为0.08mGy/mm2。闭合复位单根克氏针髓内固定治疗第五掌骨颈骨折可以获得与交叉克氏针内固定相似治疗疗效，单根粗克氏针髓内固定原理类似于髓内钉内固定，术后手指功能恢复良好，具有简单、有效、可重复性好以及快速康复等优点。

2.3闭合复位克氏针横行内固定术 闭合复位克氏针横行内固定术也是治疗第五掌骨颈骨折的常用治疗方式之一，其治疗效果已经临床验证。明立功等[20]对51例第五掌骨颈骨折患者分为两组，闭合复位后一组采用经皮克氏针横行平行支撑固定(平行组，29例)，另一组采用经皮克氏针横行交叉支撑固定(交叉组，22例)，术后47例患者获随访(平行组27例，交叉组20例)，平均随访时间13.0个月，证实两种横行克氏针内固定术治疗第五掌骨颈骨折均取得良好的术后效果，末次随访时根据TAM系统评定手功能，两组患者优良率比较差异无统计学意义。明朝戈等[21]对22例第五掌骨颈骨折患者进行了闭合复位克氏针横行支撑固定，术后平均随访17.0个月，根据术后手指关节功能TAM评分标准评定：优13例，良9例，优良率100%。Galal和Safwat[22]将80例第五掌骨颈部骨折患者随机分为克氏针横行支撑固定组(A组)和克氏针髓内固定组(B组)，A组手术时间更短，并发症发生率低，术后随访12个月，在活动范围和快速DASH评分方面两组患者比较差异无统计学意义。克氏针横行支撑固定治疗第五掌骨颈骨折手术时间短，固定牢靠，操作更简便易于推广，术中需要注意避免软组织卷入克氏针内，尤其是对伸肌腱造成的损伤，另外需要注意克氏针针眼处的感染问题。

3 闭合复位髓内钉内固定术

弹性髓内钉具有良好的生物力学稳定性，经皮髓内固定创伤更小，对伸肌腱无影响，能够加速骨折愈合。弹性髓内钉对骺板损伤小，特别适合儿童及青少年患者，不会妨碍生长发育，还可以早期活动，并发症少，无需长时间外固定。手术适应证包括骨折背侧成角畸形>30°；存在明显侧方移位、旋转畸形，不稳定骨折；掌骨头、掌骨基底部完整。合并掌骨头骨折或合并掌骨基底部骨折等无法提供三点支撑，因此不适用于本方案[23]。沈恺颖等[24]对33例明显移位的青少年第五掌骨颈骨折患者进行顺行钛质弹性髓内钉固定，术后平均随访16.9个月，患侧术后掌指关节主动活动范围(87.9±4.3)°与健侧(89.14±4.6)°比较差异无统计学意义(P=0.35)，术后前臂、肩、手残疾功能评定表DASH评分平均1.7分。赵萌[25]对32例38处掌骨颈骨折进行了闭合复位交叉弹性髓内钉手术治疗，平均随访10.0个月，参照TAFS的评分标准，掌指关节功能优良率93.75%，骨折处平均骨性愈合时间(7.22±2.13)周。Poumellec和Dreant[26]对30例背侧成角>30°或存在旋转移位的第五掌骨颈骨折患者行经皮弹性逆行髓内钉固定治疗，患者4～7周(平均5周)后实现骨性愈合，术后3个月受伤手和健侧手的握力无显著差异。Shen等[27]对69例青少年第五掌骨颈骨折患者行钛弹性髓内钉顺行髓内固定治疗，术后背侧成角明显改善(P<0.05)，DASH得分0～6.0分，平均1.7分，愈合时间5～10周，平均5.7周，未出现骨折不愈合情况。She和Xu[28]对27例背侧成角>45°的第五掌骨颈骨折采用合适直径的单枚弹性髓内钉治疗，术后5周取钉，随访发现平均背侧成角由术前(50.2±6.3)°降至术后(7.4±2.3)°(P<0.01)。对于移位的第五掌骨颈骨折，顺行髓内钉在早期恢复期相比经皮逆行髓内钉固定具有一定的临床优势，对于需要早期恢复手功能的患者，可推荐使用顺行髓内钉。钛质的弹性髓内钉易塑形，能预弯出一定弧度更符合掌骨的生理解剖曲度，易于通过骨折线，独特的头部钩状设计能起到间接复位骨折断端的作用。与单根粗克氏针髓内固定相比操作更简单，但价格更昂贵。

4 外固定架固定术

外固定架治疗第五掌骨颈骨折具有微创、固定牢靠、调节方便等优点，能够顺利促进骨折愈合和积极恢复患肢功能活动。外固定架手术适应证包括粉碎性第五掌骨颈骨折，尤其是开放性损伤伴创面污染；合并掌骨头累及到关节面的粉碎性骨折；术区软组织条件较差，不适合切开复位内固定。刘增兵等[29]对11例第五掌骨颈骨折患者采用微型外固定支架治疗，术后随访时间5～14个月，骨折均顺利实现骨性愈合，小指及第五掌指关节功能恢复满意。季亮等[30]对10例第五掌骨颈骨折患者采用C型臂X线机透视下闭合复位经皮自制骨水泥外固定架固定治疗，术后随访6～18个月，患者均骨性愈合，颈干角平均(14.62±1.21)°，与术前颈干角(55.22±11.44)°比较差异有统计学意义(P<0.05)。季亮等[31]指出对48例第五掌骨颈骨折患者，根据手术方式不同分为内固定组(24例)和外固定组(24例)，比较了微型钢板与灌注骨水泥外固定架治疗第五掌骨颈骨折的临床疗效，结合手术创伤、拆除方式及总治疗费用等方面因素，优先推荐骨水泥外固定架治疗。采用骨水泥封闭经皮克氏针外固定支架治疗第五掌骨颈骨折，创伤小，操作简单，可早期活动掌指关节，疗效确切[32]。外固定架治疗第五掌骨颈骨折操作简单易行、组织创伤及并发症较少，但外置的外固定架会对患者的日常生活造成不便，并且外固定架护理难度较大，需要注意预防钉道感染等并发症发生。

5 切开复位钢板内固定术

切开复位钢板内固定术治疗第五掌骨颈骨折是一种有效的治疗方式，现有报道展现出了良好的治疗疗效。与其他固定方式相比，针对粉碎性第五掌骨颈骨折，患者对于采用微型钢板螺钉内固定治疗效果更满意[33]。切开复位钢板内固定手术适应证包括骨折断端成角畸形较大，>45°；存在旋转畸形，侧方移位，不稳定骨折；受伤时间>2周，闭合复位困难；掌骨头粉碎，关节内骨折。李英周等[34]采用切开复位微型钢板侧置治疗第五掌骨颈骨折患者21例，切口均一期愈合，术后6～10周实现骨性愈合。缪玉龙等[35]采用AO微型锁定髁钢板治疗37例第五掌骨颈骨折患者，术后随访时间6～15个月，术后头干角(16.7±2.3)°，与术前(58.2±15.4)°比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后TAM为(80.3±9.2)°，优 29 例，良 6 例，优良率为94.6%。Chen 等[36]收治54例第五掌骨颈骨折患者，其中14例接受切开复位内侧锁定钢板治疗，40例接受髓内克氏针内固定治疗，钢板组术后复工时间更早，外观满意率高。Zhu 等[37]指出切开复位钢板内固定治疗第五掌骨颈骨折时，掌骨头固定应采用3枚锁定螺钉，而不是2枚锁定螺钉；与2枚螺钉固定相比，3枚螺钉固定可改善远端骨折预后。切开复位钢板内固定术治疗第五掌骨颈骨折可以实现早期功能锻炼，是固定最牢靠的治疗方式，能够提供更好的稳定性，患者对于手部外观满意度更高。但术后并发症较多，比如伸肌腱损伤、感染风险等，创伤相对更大，手术时间更长并且有些患者需要二次住院取出内固定装置，相对的增加住院花费。

6 结论

第五掌骨颈骨折是最常见的手部骨折之一，因第五掌骨颈特殊生理解剖结构，骨折常会导致向背侧成角。目前临床上针对第五掌骨颈骨折提出了许多治疗方式，各治疗方式均有各自优缺点，但对于最佳治疗方案目前尚未形成统一共识。大多数稳定、无移位的第五掌骨颈骨折可以选择非手术治疗，然而当背侧成角过大、存在旋转不良、短缩较多、骨量丢失和软组织损伤是手术固定的适应证。生物力学研究表明，第五掌骨颈骨折背侧成角可接受的最大角度为30°，因此一些外科医师将背侧成角>30°作为第五掌骨颈骨折的相对手术指征[38]。闭合复位经皮克氏针内固定治疗第五掌骨颈骨折是临床较常见的治疗方式，具有操作简单、手术时间短、机体创伤小、花费低以及术后效果良好等优点，当然术后也存在一定的并发症，包括神经血管损伤、肌腱粘连、克氏针针孔感染、克氏针松动等。随着医师经验不断积累，术中透视次数会越来越少，手术时间也会大大缩短。目前第五掌骨颈骨折最常用的闭合复位技术是Jahss法。但是，Jahss操作方法并不一定会成功，原因可能包括医师缺乏复位经验、骨折碎片的卡压等[39]。术中可以在骨折远断端插入1枚克氏针辅助闭合复位操作。第五掌骨颈骨折伤后2周以上闭合手法复位常导致失败，因为骨折已经开始愈合，所以针对陈旧性骨折，可能需要切开复位固定。髓内针、外固定架以及微型钢板在第五掌骨颈骨折治疗中也展现出了良好的治疗效果，但花费相对较高。髓内固定和钢板固定可以实现早期功能锻炼，对于术后康复起到了积极推动作用。但与克氏针直接拔除不同，髓内钉和钢板内固定装置取出可能需要二次手术，加大对机体创伤、增加术后并发症发生率。在选择治疗方案时要根据每个患者的不同损伤特点，结合患者个人意愿以及充分考虑各治疗方式优缺点，根据医师个人经验选择最合适治疗方式，以便患者术后能取得最佳治疗效果。