小儿支气管镜检查术中给氧方式的应用现状及进展

韦少玲 卢翠红

(广西壮族自治区妇幼保健院儿童呼吸内科，南宁市 530000)

【提要】 低氧血症是小儿支气管镜检查术中常见的并发症，针对患儿的缺氧情况给予正确的给氧方式是预防低氧血症的重要手段之一。本文总结小儿支气管镜检查术中各种给氧方式的应用现状、优缺点及注意事项，旨在为小儿支气管镜检查术中选择安全有效的给氧方式提供依据。

支气管镜检查是将支气管镜经口或鼻通过声门进入气管和支气管进行探查的技术[1]。随着光导及数字化技术的发展，支气管镜检查的重要性得到广泛认识，其在儿科临床诊疗中的应用越来越广泛[2]。如今支气管镜已成为诊治患儿肺部疾病不可或缺的重要工具[3]。支气管镜检查术中多采用局部麻醉的方式，以2%利多卡因滴入鼻腔及气道进行黏膜表面麻醉，边麻醉边由单侧鼻腔进镜[4]。由于患儿自主呼吸往往不能满足检查过程的氧需求，故术中常需要供给氧气[5]。小儿支气管镜检查术中有多种给氧方式，不同的给氧方式对患儿的氧疗效果不同。为防止麻醉药物过量引起呼吸抑制甚至呼吸困难，选择合适的给氧方式尤为重要。为提高患儿的术中舒适度及减少因吸氧造成的鼻黏膜损伤出血、皮下气肿、腹胀、鼻导管堵塞等一系列并发症，提高医疗安全质量，现对小儿支气管镜检查术中的不同给氧方式的应用进行综述。

1 支气管镜的作用与结构

支气管镜可经口腔、鼻腔、气管导管或者气管切开导管处进入，到达左右支气管，具有较大的可视范围[6]，不仅能检查病灶、灌洗肺泡，还可消除病灶，成为儿童呼吸道疾病诊治中不可或缺、安全有效的重要工具[7]。支气管镜主要由操作部、电气和光源连接器、顶端部、插入部和导光电缆组成。

2 小儿支气管镜检查的适应证与禁忌证

支气管镜检查作为呼吸系统疾病非常重要且常见的检查手段，有其严格的适应证和禁忌证[8]，在应用于儿童、婴幼儿患者时尤应注意。常见的适应证有不明原因的喉鸣、不明原因的慢性咳嗽、反复喘息、反复呼吸道感染、可疑异物吸入、咯血。支气管镜检查多应用于胸部影像学异常或肺部感染病原学的诊断及治疗、引导气管插管、胃管的插入等。而相对禁忌证包括严重心肺功能减退、严重心律失常、活动性大咯血、持续性高热、严重营养不良及不能耐受手术者。

3 小儿支气管镜检查术中给氧的重要性

支气管镜检查术在操作时会导致动脉血氧分压降低10～20 mmHg，对静息动脉血氧分压小于60～70 mmHg者进行纤维支气管镜检查存在一定的风险[9]。氧气吸入可提高氧浓度，进而增加肺泡氧浓度，促进氧弥散，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，缓解或纠正机体的缺氧状态[10]。特别是儿童、婴幼儿的气道细小，黏膜柔嫩，支气管镜的诊疗操作更易引起黏膜水肿并加重气道狭窄，加上镇静或者麻醉药物会导致呼吸抑制，患儿极易出现缺氧、发绀甚至呼吸困难等症状。因此，术中给予一定的氧气吸入至关重要。

4 小儿支气管镜检查术中的给氧方式

4.1 鼻导管给氧 常规鼻导管给氧有单侧和双侧两种[11]。单侧鼻导管给氧是将一根细氧气管插入鼻尖，送达鼻尖至耳垂长度的2/3或者1/2处，即鼻咽部鼻导管给氧。双侧鼻导管给氧是将双侧鼻导管插入鼻孔内约1 cm处，鼻导管末端靠近鼻前庭。《中国儿科可弯曲支气管镜术指南(2018版)》[8]指出，术中可采用鼻导管给氧的方式，并推荐了具体插入的深度(同侧鼻翼至耳垂长度的2/3或者1/2处)及氧流量(0.5～2.0 L/min)。此种给氧方式多用于局部麻醉患儿，特别是轻度缺氧的患儿，操作简便，能改善患儿术中缺氧状态。但术中患儿烦躁、哭闹不止，易引发皮下气肿、腹胀、鼻腔黏膜损伤出血等问题[12]。小儿自主神经发育尚未成熟，刺激阈值较低，鼻导管插入时刺激鼻腔黏膜易引起患儿哭闹、烦躁不安、挣扎反抗，甚至头部剧烈摆动。徐梅玉等[13]认为鼻中隔前上区的黏膜分布了来自上颌动脉分支极丰富的血管丛，该区域被称为“鼻易出血区”或“Little区”。深部给氧时鼻导管插入的前端恰好通过此区域，易与血管丛产生摩擦损伤，引起严重出血。陈小玲等[14]指出当鼻导管损伤鼻黏膜时，气体通过黏膜损伤处进入松弛的结缔组织，并通过皮下组织的缝隙处向颜面部、颈部、腹部或其他部位皮下渗透并蔓延形成皮下气肿。而患儿躁动导致鼻导管前端靠近或误入食管，大量气体进入胃部引起腹胀。深部给氧时吸入的氧气刺激会引起呼吸道黏膜干燥,鼻导管被呼吸道产生的分泌物堵塞。凌华等[15]认为纤维支气管镜检查是一种侵入性操作，操作过程中会引起患儿不适，而深部给氧时氧气会持续刺激鼻黏膜，鼻导管末端恰好位于鼻孔内前壁甚至鼻中隔前上区，此处血管神经丰富，易刺激嗅神经，使患儿出现刺激性咳嗽，不适感增加。另外，术中患儿躁动不安，出现反抗情绪，从而影响手术的进度及易发生并发症。

4.2 鼻咽通气道给氧 鼻咽通气道是一种由软橡胶制成的柔软而弯曲的筒形通气管道，选择合适型号的管道后用石蜡油润滑并经前鼻孔插入至舌根部，鼻外侧端接麻醉机螺纹管进行吸氧。此种给氧方式可解除鼻咽部呼吸道堵塞，增加咽腔通畅，减少空气流阻力，改善患儿氧合，多用于全身麻醉下舌根后坠造成的不完全呼吸道梗阻者，以及呼吸困难通过鼻咽通气管进行氧气吸入者[16]。支气管镜检查时使用全身麻醉能减少患儿的痛苦，但麻醉过程中易出现呼吸抑制的现象。小儿支气管镜检查术中鼻导管给氧方式效果欠佳，普通面罩给氧无法持续进行检查，存在一定的安全隐患。而鼻咽通气道给氧有效地解决了鼻导管和面罩给氧存在的问题。李冬梅等[17]认为鼻咽通气道导管属于开放性气道，气压伤发生率低，较高频喷射通气更能维持氧合，可减少呼吸抑制现象。邵刘佳子等[18]研究发现，魏氏鼻咽通气道给氧在无痛内镜检查中能够有效解决气道梗阻的问题，降低低氧血症和高二氧化碳血症的发生率，安全性高，有助于检查顺利完成。但此种给氧方式易引起鼻腔黏膜损伤、咽痛等问题。

4.3 内镜面罩吸氧 内镜面罩[19]是一种有内镜孔道的面罩，中部硅胶膜上有不同直径的操作孔，适合不同型号的内镜进行检查。内镜检查和面罩通气可同时进行，内镜面罩通过旁侧开孔与简易呼吸器或麻醉机相连，能够根据需求进行动态辅助呼吸或加压给氧，同时进行内镜操作与供氧，可有效降低检查中低氧血症的发生率，适用于大多数患儿。何青梅[20]的研究中强调面罩给氧可显著改善患者的氧合功能，缓解呼吸肌疲劳，因其无需侵入性插管，故可减少呼吸道黏膜损伤、水肿、感染等并发症。孙庆蕊等[21]认为内镜面罩给氧能满足内镜操作，与氧气供给同时进行，可降低麻醉状态下呼吸抑制的风险。但持续面罩给氧的耗氧量较大，易引起CO2潴留，长时间CO2潴留可导致小儿呼吸抑制[22]，且面罩容易被患儿的分泌物(痰液、鼻涕、飞沫等)污染，需要及时更换面罩或使用75%的乙醇溶液进行擦拭消毒。

4.4 气管内给氧 气管内给氧[23]是采用纤维支气管镜经鼻腔进入主气道，氧气管由活检孔道插入，氧气管末端位于隆突上3～5 cm处，既可达到气管内给氧的目的，又能稳妥固定并安全撤出纤维支气管镜。氧气管外端用胶布蝶形固定于患儿颜面部，并连接湿化瓶，可保证整个输氧装置的顺畅。气管内给氧因氧气直接输入气道内，能减少对鼻腔黏膜的刺激，减少鼻腔黏膜损伤、出血等并发症，故多用于顽固性低氧血症、肺间质纤维化疾病、慢性呼吸衰竭氧疗效果欠佳者。对呼吸衰竭患儿进行支气管镜检查术时给予气管内给氧，支气管肺泡灌洗术和吸痰术能够同时进行，可减少对患儿的刺激，效果良好，患儿耐受程度更高，能够顺利完成检查。同时可进行彻底灌洗，有效控制肺部感染。李秀龙等[24]研究显示气管内给氧能保证患儿术中血氧饱和度维持平稳，降低纤维支气管镜检查中低氧血症的发生率。张爱民等[25]认为，根据小儿呼吸系统的生理解剖特点在支气管镜检查术中使用气管内给氧更安全有效。但气管内给氧是一种侵入性操作，可引起气管内感染，黏稠的分泌物堵塞导管而影响供氧效果和导致导管移位、气管损伤出血或皮下气肿等并发症，故操作时必须小心谨慎。

4.5 经鼻高流量湿化氧气治疗 经鼻高流量湿化氧气治疗[26](high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是一种持续为患者提供可以调控并相对恒定的吸氧浓度(21%～100%)、温度(31～37 ℃)和湿度的高流量(8～80 L/min)吸入气体的治疗方式，具有操作简便、并发症少、舒适度高、安全有效等优点。目前多应用于呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、无创正压通气、低氧血症、心脏术后等患者。小儿气道窄小，检查时支气管镜占据气道一定空间，气道内阻力增加，引起气体交换受阻甚至肺不张等现象。HFNC能改善支气管镜检查术中患者血氧饱和度下降等情况[27]。加湿加温的氧气可使气道温湿化，氧气分子弥散能力增强，有助于稀释痰液，避免冷刺激引起的气道痉挛，可改善患者氧疗舒适度。韩玉玲等[28]认为HFNC是一种实用、可靠、安全的无创通气方法，在临床使用中得到广大医护人员的认可。HFNC是一种新型的给氧方式，在临床应用中尚未有明确的适应证，其使用的最佳时机及呼吸支持氧疗技术的升级等问题仍待解决[29]。

4.6 机械通气 机械通气是急性呼吸窘迫综合征、急性呼吸衰竭的重要治疗措施之一[30]。机械通气包括有创机械通气(invasive positive pressure ventilation，IPPV)、无创机械通气(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV)。儿童重症监护室和新生儿重症监护室的患儿行支气管镜检查时多数在床边进行，较多患儿因鼻导管、面罩给氧无法纠正低氧血症的症状，只能选择NPPV和IPPV支持下进行支气管镜检查术。刘笑艺等[31]认为IPPV因长时间气管插管会增加继发性呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良的发生风险。毛泽峰等[32]认为NPPV不仅可改善肺部通气、保持气道完整，而且能避免因气管插管引起的损伤，有利于患者恢复。IPPV插管时有损伤患儿口腔和鼻咽部黏膜、气道的风险，甚至会出现肺不张、感染等并发症[33]。

4.7 鼻前庭给氧 鼻前庭给氧是将一根细氧气管插入一侧鼻腔，插入深度为1～2 cm，鼻导管末端位于鼻前庭处，氧流量为0.5～2.0 L/min[34]。鼻前庭给氧导管位于鼻前庭处，刺激小，患儿不会出现哭闹、头部摇摆、拒绝检查等现象，同时能够保证足量的氧气分子输送至气道内，满足患儿的用氧需求，确保支气管镜检查安全有效地完成。该给氧方式在支气管镜检查术中多应用于局部麻醉、无缺氧症状的患儿。谭维玉[5]研究指出支气管镜检查术中可给予鼻咽部鼻导管给氧，术后改为鼻前庭给氧，可减少并发症的发生。朱玲凤等[35]对术后鼻前庭给氧和鼻咽部给氧进行比较，发现两种供氧方式均能达到给氧的目的，但鼻前庭给氧操作更简便、安全、创伤小，刺激阈值低，可明显减轻患儿的不适感。段孟岐等[30]认为鼻前庭给氧在满足氧气供给的同时允许患者在一定范围内活动，且不影响患者进食、说话，具有简单、便捷、舒适等特点。陈娟等[36]的研究也认为对轻度低氧血症患儿采用鼻前庭给氧能够达到低流量给氧的目的，且患儿耐受，接受程度较好。

5 小结与展望

儿童呼吸系统发育不完善，具有气道较狭窄、黏膜娇嫩、肺通气量低[37]等特点，同时患儿由于年龄较小，对所实施的给氧方式和目的不能理解，很难配合，并且患儿鼻腔分泌物较多，常规插入深度会增加小儿鼻腔黏膜损伤的概率[38]。因此选择安全、有效的给氧方式，对于顺利完成支气管镜检查非常重要。鼻前庭给氧相对其他给氧方式的并发症少，具有较好的舒适度及耐受性。目前术中鼻前庭给氧应用于小儿支气管镜检查的研究相对少且比较局限，缺乏大量的对照研究支持。今后可开展关于术中鼻前庭给氧在小儿支气管镜检查应用效果的多中心、大样本对照研究，以便进一步验证该方法在小儿支气管镜检查中的有效性和安全性，使更多的患儿受益。