ALA- PDT 联合干扰素α- 2b 栓剂治疗宫颈持续高危型HPV 感染的疗效探讨

丁珍珍，鲁形丹，干亚丹

浙江省余姚市人民医院皮肤科，浙江余姚 315400

宫颈癌是临床较为常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率高呈逐年上升趋势，并呈年轻化趋势[1]。 有资料显示[2]， 宫颈人乳头瘤病毒 （human papilloma virus,HPV）持续感染，尤其是高危型HPV 感染是导致宫颈癌及其癌前病变的必要条件。尽管目前预防性疫苗已取得突破性进展，但它的使用存在局限性，只能预防未曾感染的女性，且只能预约HPV6、11、16、18,等常见类型， 不能清除已感染的HPV， 也不能治疗已有HPV 相关的病损和恶性肿瘤。 对于治疗性疫苗目前还处于研发状态。因此临床上急需寻找一种安全有效的可以清除宫颈局部高危型HPV 的治疗方法， 从而减少和预防宫颈癌的发生。 该研究目的在于观察2017 年1 月—2019 年6 月在该院应用5-氨基酮戊酸光动力疗法联合干扰素栓剂治疗宫颈持续感染高危型HPV 的患者，探索其有效率，探索两者之间是否具有协同作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

90 例宫颈HR-HPV 感染的患者均来自该院皮肤科门诊，经HPVDNA 杂交捕获试验确诊，且HR-HPV感染时间已持续1 年以上。该研究经医院伦理委员会批准，同时征得患者同意并签署知情同意书。 排除标准：①5-氨基酮戊酸过敏或光过敏者，干扰素过敏者；②妊娠或哺乳期妇女； ③合并淋病或其他宫颈炎、阴道炎、急性盆腔炎者；④宫颈鳞状上皮内瘤变(CIN)和宫颈癌患者；⑤严重自身免疫性疾病、HIV 感染、糖尿病、系统应用糖皮质激素者；⑥半年内经激光微波等物理治疗者将入选的患者。

按年龄匹配随机分为3 组，光动力组30 例患者，年龄20～59 岁，平均年龄（29.1±3.5）岁；干扰素组30例患者，年龄21～60 岁，平均年龄（28.7±4.0）岁；联合组30 例，年龄23～59 岁，平均年龄（26.7±3.6）岁。 3 组在年龄上差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 主要药物与机器 外用光敏剂5-氨基酮戊酸散 (ALA，118 mg/瓶) 。 光动力半导体激光治疗机LD600-C： 波长范围为633～635 nm， 照射20 min/部位，点状光斑和柱状光纤最大功率度：500 mw／cm2，起始能量260 mw/cm2。 干扰素α-2b 栓剂。

1.2.2 宫颈HPV 检测 使用赛乐奇HPV 专用刷完全插入宫颈口，同方向旋3～5 圈，将采集的标本刷头放置入保存液试管小瓶内并盖紧瓶盖，送至公司检测。

1.2.3 治疗方法 光动力组患者月经干净后第3 天进行治疗，取膀胱截石位，清洁外阴后置阴道窥器，用聚维酮碘依次消毒阴道、宫颈及宫颈管表面后，据宫颈面积制备薄层棉片, 予灭菌注射用水新鲜配置20%ALA 溶液，将稀释的ALA 溶液滴于薄层棉片上,将带药棉片湿敷宫颈表面,颈管内塞带药小棉球,3~4 h 后予半导体激光照射。照射时将特制弥散激光光纤直接插入宫颈,并固定于宫颈上,使红光可照射宫颈管和宫颈表面病变,光斑直径0.4 cm,红光波长635 nm,能量密度100 J/cm2,功率100 W。 两次治疗间隔7 d,共治疗3 次。干扰素组患者每次月经干净后第3 天开始干扰素α-2b 栓放置阴道后穹隆置， 隔日1 次，10 次为1 个疗程，连用3 个月。联合组患者于月经干净后第3天，先进行光动力治疗3 个疗程，方法同光动力组，待下一个月经周期月经干净后第3 天， 予以干扰素α-2b 栓治疗，方法同干扰素组。 嘱患者治疗期间禁止性生活，疗程结束后随访期内性生活使用避孕套。

1.3 观察指标

随访和疗效判断3 组患者均在治疗结束后3、6、9 个月月经干净后第3 天进行HPV-DNA 检测。 观察3 组患者的HPV 转阴率及不良反应，结果分为转阴、未转阴两个级别。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较进行χ2检验。 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

疗程结束后3 个月光动力组有8 例转阴（26.7%），干扰素组有5 例阴转（16.7%），联合组有11例阴转（36.7%）； 第6 个月时光动力组有16 例转阴（53.3%），干扰素组有12 例阴转（40.0%），联合组有22 例阴转（73.3%）；第9 个月时光动力组有19 例转阴（63.3%），干扰素组有17 例阴转（56.7%），联合组有26 例阴转（86.7%）。结果提示联合组的转阴率明显高于光动力组和干扰素组，且其转阴时间也短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；光动力组转阴率亦高于干扰素组，其转阴时间也短于干扰素组，差异有统计学意义(P<0.05)。

不良反应，3 组患者均未出现局部的感染、 宫颈管部位出血、缩窄、外阴阴道瘙痒等不适。仅有少部分患者在行光动力治疗后出现不同程度的阴道分泌物增加，经3~4 d 自行消失。

3 讨论

人类乳头瘤病毒是一种环状双链DNA 病毒，HPV 感染人的角质形成细胞后， 尤其高危型HPV 常以整合状态将HPV 基因片段插入宿主细胞DNA 中，使得机体很难将其清除[3]。宫颈持续HPV 病毒感染的患者宫颈局部黏膜的免疫功能低下无法建立有效的免疫反应，使得病毒感染持续存在。 大量研究已证实持续HR-HPV 感染是宫颈癌发生的必要条件。

目前临床上有采用各种干扰素制剂、抗HPV 蛋白敷料、微波治疗、某些中草药制剂等用于治疗宫颈高危型HPV 感染，但临床疗效不尽人意。 目前临床治疗观察中应用最多的是利用干扰素针剂或凝胶治疗HPV感染，但其研究结果不尽相同。 干扰素能改善宫颈局部免疫环境但不能直接清除病毒本身。 且有研究[4]表明HPV 病毒对干扰素治疗后的反应受到多种HPV蛋白表达的影响， 存在于细胞中完整HPV 病毒的基因对于干扰素的抑制作用相对敏感，但来源于低分化的宫颈不典型增生或宫颈癌细胞中的HPV 对干扰素治疗作用会产生耐受性。这可能是导致单独使用干扰素治疗宫颈高危型HPV 感染疗效不佳的原因。

近年来， 5-氨基酮戊酸光动力疗法 （ALA-PDT治疗）被广泛应用于治疗外阴、宫颈、尿道口、肛周等尖锐湿疣临床疗效肯定，且复发率低[5]。 ALA-PDT 是一种具有高度选择性或称靶向性的药械结合治疗方法。 5-氨基酮戊酸是一种天然的亲水性小分子化合物，是血红素合成途径的前体物。 当给予大量外源性ALA 后，其增生旺盛细胞选择性吸收，经过一系列酶促反应在线粒体内生成大量光敏性物质原卟啉IX(PpIX)， 经一定波长光源照射后组织内产生单态氧、氧自由基等氧活性物质以杀伤病变细胞，而对正常细胞无明显损伤。 且其敷药面积和光照面积大可达到“面清除”效果；还能治疗传统方法不易达到的腔道深部病灶；治疗过程中无明显痛苦、毒副作用少及可重复治疗等特点和优势，因此对于具有特殊解剖结构的宫颈有明显的优势。 ALA-PDT 治疗不仅可以治疗宫颈表面还能覆盖至宫颈管内外口。 缪飞等[6]对5-氨基酮戊酸光动力治疗宫颈高危型HPV 感染研究发现其治疗后9 个月有效可达到72.5%。 由于宫颈高危型HPV 持续感染对于宫颈的不典型增生， 宫颈癌的发生影响重大，在临床上希望能达到100%的治疗，即使达不到痊愈，转阴率越高越好。 目前对于5-氨基酮戊酸光动力疗法联合重组人干扰素治疗外阴及宫颈尖锐湿疣的研究证实其疗效明显优于两者单独使用。

该研究通过观察光动力组、干扰素组及联合组3种方法治疗宫颈持续HR-HPV 感染的疗效观察。 研究结果发现联合组的治疗效果最佳， 在3 个月、6 个月、9 个月检测的HR-HPV 转阴率分别为36.7%，73.3%、86.7%， 均显著高于单种方法的转阴率 （P＜0.05），其转阴时间也远远短于单种方法。 同时该研究还发现干扰素组在3 个月、6 个月、9 个月的HRHPV 转阴率分别为16.7%、40.0%、56.7%， 光动力组在3 个 月、6 个 月、9 个 月HR-HPV 转 阴 率 分 别 为26.7%、53.3%、63.3%，干扰素组转阴率低于光动力治疗组，提示单独使用光动力疗法治疗效果也优于单独使用干扰素α-2b 栓剂疗法。

李璐等[7]研究中发现单独使用光动力治疗HRHPV 有效率可高达93.02%，且其转移率时间短，其局部的炎症因子水平低于单独使用干扰素组。陶有仙等[8]研究发现干扰素组在3，6，9 个月的HR-HPV 转阴率分别为27.5%，44.4%，53.6%，光动力组在3、6、9 个月HR-HPV 转阴率分别为52.8%、71.4%、80.6%，研究提示单独使用光动力疗法治疗效果优于单独使用干扰素α-2b 凝胶疗法。 其结果提示与该研究基本相一致。张晶等[9]研究结果提示光动力联合干扰素凝胶α-2b 治疗宫颈HR-HPV 持续感染在3、6、9 个月转阴率分别为54.83%、83.87%、93.54%， 与该研究结果基本一致。 不同于上述研究，该研究选用干扰素α-2b 栓，经阴道给药，在使用上更为方便，依从性更好。

综上所述，5-氨基酮戊酸光动力联合重组人干扰素α-2b 栓剂疗法治疗宫颈持续高危型HPV 感染具有较好的临床疗效，能显著提高HPV 转阴率，转阴时间短，且无明显不良反应。