肉毒毒素微滴注射治疗玫瑰痤疮的研究进展

曾黛琳，于 波，吴 琳

玫瑰痤疮，又称酒糟鼻，是一种主要累及面部血管及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。本病好发于20~50岁成年人，临床表现为面部隆突部位为主的皮肤阵发性潮红、持续性红斑、毛细血管扩张、丘疹、脓疱、鼻部增生性皮损以及眼部损害等[1]，主要包括4个亚型：红斑毛细血管扩张型（erythematotelan giectatic rosacea，ETR）、丘疹脓疱型（papulopustular rosacea，PPR）、肥大型 （phymatous rosacea）和眼型（ocular rosacea）。随着外用化妆品的使用不当、精神压力增加等社会因素，玫瑰痤疮发生率逐年增高，相关文献报道人群患病率约为5.46%（0.2%～22%）[2]，其中浅肤色人群和女性发病率高[3]。本病病情呈慢性复发性，影响面部容貌外观同时常常有皮肤灼热、紧绷等不适感，部分患者可能伴有焦虑、抑郁、失眠等精神症状。

食品药品监督管理局（FDA）批准用于ETR的药物主要有α肾上腺素受体激动剂，如0.33%的溴莫尼定凝胶以及1%羟甲唑啉乳膏（均尚未在国内上市），其他治疗手段包括外用甲硝唑乳膏，口服四环素类、β受体阻滞剂、羟氯喹，或者光学治疗如脉冲染料激光、强脉冲光等，总体疗效欠佳[4,5]。近期有临床实验提示A型BTX微量皮内注射可显著改善玫瑰痤疮患者阵发性潮红及持久性红斑症状[6-8]，为玫瑰痤疮尤其是难治性ETR的治疗提供了新的思路。本文将对BTX（bothulinum toxin，BTX）微滴注射治疗玫瑰痤疮的基础及临床研究进展进行综述。

1 BTX治疗玫瑰痤疮机制的研究进展

玫瑰痤疮的发病机制未明，与遗传易感性、先天性和适应性免疫功能失调、神经血管调节功能异常、血管和淋巴管改变、微生物感染等多种致病因素有关。最新研究表明BTX可能通过抑制乙酰胆碱以及其他血管神经递质释放、调节固有免疫、下调瞬时受体电位阳离子通道表达等多种机制进而对玫瑰痤疮起到治疗作用。

1.1 BTX抑制乙酰胆碱及其他血管神经递质的释放

BTX由肉毒索状芽孢杆菌产生，共有7钟不同的血清型（BTX A-G），其中A型（BTX-A）和B型（BTX-B）在临床中较为常用。在突触前末端，乙酰胆碱等神经递质是通过可溶性 N-乙基顺丁烯二酰亚胺敏感因子附着蛋白受体（soluble N-ethylmaleimide-sensitivefactor attachment protein receptor，SNARE）蛋白介导囊泡与突触前膜的对接和融合而被释放进入突触间隙。BTX可以裂解突触前膜的一种或两种SNARE蛋白，如BTX-A裂解突触相关膜蛋白（synaptosomal-associated protein，SNAP）-25、BTX-B裂解囊泡相关膜蛋白（vesicle-associated membrane protein，VAMP），从而抑制囊泡和突触前膜的对接和融合，阻断囊泡的胞吐作用，抑制乙酰胆碱的释放。BTX通过抑制乙酰胆碱的释放，减少其介导的副交感性血管舒张反应。在玫瑰痤疮的发病过程中，P物质（substance P，SP）、降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）等血管调节性神经肽释放增多，导致血管扩张和炎症递质的释放。由于SNARE蛋白也存在于含有SP和CGRP的囊泡上，因此BTX还可以通过抑制SNARE蛋白来阻断SP、CGRP等血管神经肽的释放[9]。因此，BTX治疗玫瑰痤疮的作用机制可能为抑制乙酰胆碱以及其他血管调节性神经肽的释放，继而抑制其引发的皮肤血管扩张，改善潮红及红斑。

1.2 BTX对固有免疫具有调节作用

固有免疫系统的激活是玫瑰痤疮发病机制的另一重要环节。Yamasaki等[10]证实在玫瑰痤疮的患者面部皮肤中，激肽释放酶5（kallikrein 5，KLK-5）和表皮抗菌肽cathelicidin基线表达水平均上调，cathelicidin抗菌肽无活性前体人类阳离子抗菌蛋白18（human cationic antibacterial protein of 18 kDa, hCAP18）可被KLK-5水解成有活性的抗菌肽LL-37（37-amino acid C-terminal anti-microbial peptide，LL-37），LL-37 被认为是玫瑰痤疮发病过程中的关键免疫调节分子。在玫瑰痤疮患者皮肤中，LL-37的表达水平上调，并具有抗菌活性和免疫激活特性，可诱导白细胞趋化，参与促炎性细胞因子的产生，诱导血管内皮生长因子和内皮一氧化氮的产生，从而导致血管新生和血管扩张，临床症状表现为面部红斑及毛细血管扩张。

研究发现肥大细胞在玫瑰痤疮患者皮肤中有较高的表达[11]，在玫瑰痤疮的发病中起着重要的作用，与LL-37诱导的皮肤炎症密切相关。肥大细胞可分泌产生LL-37[12]，而LL-37不仅可诱导肥大细胞趋化、脱颗粒，释放组胺、类胰蛋白酶等递质介导炎症[13]，引起红斑、毛细血管扩张和皮肤烧灼感等临床表现，还可以促进肥大细胞释放促炎性细胞因子，如基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）和白细胞介素（IL）-6。MMP通过水解KLK5酶原转变成活化酶KLK-5，激发KLK5的活性，再次导致LL-37及其异常肽片段水平升高，从而放大炎症过程[11]。因此，肥大细胞通过参与LL-37驱动的炎症活化环，促进玫瑰痤疮的炎症状态。

最新研究表明，BTX的结合受体和细胞内靶蛋白并不是神经传递过程独有的，在神经元和非神经元细胞均发现了部分BTX受体和细胞内靶点[14]。Choi等[15]研究发现，肥大细胞不仅表达BTX受体突触囊泡糖蛋白（synaptic vesicle glycoprotein 2，SV2），也表达SNARE蛋白，包括SNAP-25和VAMP，BTX可通过裂解肥大细胞内的SNARE蛋白来直接阻断肥大细胞脱颗粒；在动物实验中皮内注射BTX可显著减少LL-37引起的皮肤红斑以及肥大细胞脱颗粒，并减少玫瑰痤疮的生物标志物如KLK5、MMP9和瞬时受体电位香草酸 2（transient receptor potential vanilloid2，TRPV2）等的表达。综上，BTX不仅能减少玫瑰痤疮的神经源性炎症成分，还可能通过抑制肥大细胞脱颗粒，起到缓解LL-37引起的炎症反应的作用。

1.3 BTX下调瞬时受体电位阳离子通道表达

神经血管调节功能异常在玫瑰痤疮的发病中也起到重要的作用，其中备受关注的是瞬时受体电位阳离子 通 道（transient receptor potential cation channels），简称TRP通道。TRP通道在神经元细胞和非神经元细胞如角质形成细胞和内皮细胞上广泛表达，TRP通道家族由两组组成，辣椒素受体（transient receptor potential vanilloid，TRPV）和锚蛋白受体（transient receptor potential ankycin, TRPA）。在玫瑰痤疮患者皮肤组织中，TRPV1和TRPA1的表达上调，相关数据证实，玫瑰痤疮表皮内TRPV1的神经纤维密度以及TRPV1的mRNA表达较正常人增加[16]。TRPV1和TRPA1在香料、温度变化、乙醇等诱发因素的作用下被激活，感觉神经末梢突触内Ca2+流量增加，引起SP、CGRP、血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、垂体腺甘酸环化酶激活肽（pituitary adenylate cyclase activating peptide，PACAP）等血管调节性神经肽释放增多[11]，导致血管舒张时间延长。临床症状为持续潮红，而SP使血管通透性增加，血浆外渗，导致水肿的表现；另一方面，这些神经肽作用于肥大细胞、T淋巴细胞和巨噬细胞后释放细胞因子、蛋白酶、脂质或类前列腺素，从而激活或加剧炎症反应，导致神经源性炎症。 TRPV1和TRPA1的持续激活，导致长时间的血管扩张和神经源性炎症，可能导致持续红斑的临床症状[17]。此外，在玫瑰痤疮中TRPV4与肥大细胞也存在一定的关系。Mascarenhas等[18]发现在抗菌肽片段LL-37介导的玫瑰痤疮炎症中，LL-37可使肥大细胞中TRPV4的表达增加，导致肥大细胞内Ca2+流量增加，诱导肥大细胞脱颗粒，加重炎性反应。因此，TRP通道的功能失调可能与玫瑰痤疮的发生和发展密切相关。

目前研究提示BTX对TRP通道有一定的作用，BTX-A抑制TRPV1有可能与阻断神经元胞吐作用有关。TRPV1通道需要通过SNARE复合物蛋白的胞吐作用到达细胞表面，BTX-A裂解SNAP-25后，SNARE复合物失去稳定性，从而抑制了SNARE蛋白依赖的TRPV1胞吐作用，影响外周神经轴突中TRPV1的表达[19,20]。 Zhang等[21]发现，颅外注射BTX后7 d，TRPV1和TRPA1通道在硬脑膜神经末梢的表面表达降低。同时一项动物研究表明，皮下注射BTX可以减少小鼠背根神经节中TRPV1和TRPA1的mRNA表达和蛋白表达[22]。因此，BTX可能通过抑制SNARE蛋白下调TRPV1和TRPA1的表达，减少SP、CGRP、VIP等血管调节神经肽的释放[9]，继而抑制其引发的皮肤血管扩张和皮肤炎症，达到改善潮红及红斑的效果。

2 BTX治疗玫瑰痤疮的临床应用

BTX由于其抑制乙酰胆碱释放的作用机制，达到暂时性化学性去神经的作用，被广泛应用于各种神经肌肉疾病及医学美容等领域。BTX微滴注射最早被应用于下面部提升，后续被广泛应用于嫩肤、控制油脂分泌等治疗中，2004年首次报告用于控制毛细血管扩张及潮红症状[23]。

2.1 BTX微滴注射治疗玫瑰痤疮的有效性

总结2004—2019年报道的关于BTX-A治疗玫瑰痤疮的临床研究和病例报道[6-8,23-32]：纳入相关报道共13篇，治疗约148例，微滴浓度10～20 U/ml，剂量为6～15 U每侧，每注射点间隔0.5～1 cm。根据皮损的严重程度和范围确定注射点数和总用量，研究的随访时间1～6个月，疗效评价指标包括临床红斑评估（clinical erythema assessment，CEA）、面部整体美容效果改善分级（global aesthetic improvement scale，GAIS）、患者自我评价（patient self-assessment，PSA）、皮肤病生活质量指数（dermatology life quality index，DLQI）、玫瑰痤疮临床评分（rosacea clinical scores，RCS）、皮肤颜色测量及皮肤生理指标检测[33]。绝大部分研究结果显示BTX微滴注射能有效控制玫瑰痤疮阵发性潮红及持久性红斑的症状，一般于治疗1个月后开始见效，疗效维持3个月，个别研究疗效可维持6个月。其中仅有1例患者报道无效，但红斑无反弹或加重[29]。

Kim等[24]采用半边面部自身对照研究发现，在25例玫瑰痤疮患者皮损部位一侧面部皮内注射总共15 U（10 U/ml）的BTX-A，一侧面部皮内注射生理盐水作为对照组，1 cm间隔每侧面颊注射30点。评估治疗前、治疗后第2、4、8和12周，GAIS、CEA、皮肤含水量（skin hydration）、经皮水分丢失（transepidermal water loss，TEWL）、黑素指数（melanin index，MI）、红斑指数（erythema index, EI）、皮肤弹性（skin elasticity）、皮脂分泌（sebum secretions）。结果显示BTX治疗侧，CEA评分显著下降和GAIS分数显著增加，EI在治疗4、8周后显著下降，皮肤弹性度和角质层含水量于治疗2、4周时显著提高，TEWL、皮脂分泌以及MI治疗前后无显著性差异。其中治疗侧EI、皮肤弹性度和角质层含水量改善程度明显优于对照组。

Park等[26]在采用前瞻性单臂研究发现，在20例玫瑰痤疮患者皮损部位皮内注射总共20 U（20 U/ml）的BTX-A ，每个点注射点间隔1 cm。评价治疗前、治疗后的第1、2、4和8周，EI、红斑和毛细血管扩张的严重程度和患者满意度。结果显示17例患者红斑和毛细血管扩张的严重程度、EI从治疗1周后开始下降，治疗4周后效果最明显，治疗效果维持至治疗后8周；患者满意度从治疗1周后开始增加维持至治疗后8周，未出现严重并发症或红斑、皮损、皮肤瘙痒等反应。

2.2 BTX微滴注射治疗玫瑰痤疮的安全性

BTX注射可能会出现少数不良反应，如注射部位暂时性红斑、水肿，局部疼痛和瘀斑，注射过程中的疼痛感，以及注射部位肌肉麻痹、暂时性面部瘫痪等，发生的原因主要与BTX浓度、单点注射量和注射层次的把握有关。

在关于BTX微滴注射玫瑰痤疮的临床研究及病例报道中，仅有少数病例报道效果欠佳或出现面部下垂或表情不自然等不良反应[26,31]。Park等[26]的研究中，3例患者出现轻度面部肌肉瘫痪导致不自然的面部表情，未处理，3个月后自行缓解。Kranendonk等[32]报道，BTX治疗1例玫瑰痤疮患者后出现颧大肌瘫痪、面部下垂，其中治疗浓度为40 U/ml，治疗剂量为每侧面颊注射8 U。与其他临床报道相比，出现不良反应的病例治疗总剂量并不大，出现面部肌肉瘫痪可能与采用BTX浓度过高、局部单点注射量过大或者注射层次把握不当有关。因此对于首次采取BTX微滴注射治疗玫瑰痤疮的患者，起始治疗采取低浓度BTX（10～15 U/ml）、多点微滴（每个注射点0.05 ml）、真皮内注射，可能对预防相关不良反应具有一定临床意义。然而关于BTX微滴注射治疗玫瑰痤疮的最佳浓度、剂量、治疗疗程尚缺乏研究共识。

3 小结

BTX微滴注射治疗可以有效地缓解玫瑰痤疮的面部潮红和红斑，不良反应少，作用机制可能与抑制乙酰胆碱以及其他血管神经递质释放、调节固有免疫反应、下调瞬时受体电位阳离子通道表达等有关。未来仍需要更多大样本、随机对照、长期安全性的临床研究，以明确其治疗玫瑰痤疮的注射剂量、最佳浓度、维持的时间以及治疗疗程等问题。