“大实践”理念下临床医学专业社区卫生服务实践教学模式探讨

毛淑芳，唐世英，张凤英，赵秀荣，杨佳琦

（承德医学院预防医学教研室，河北承德 067000）

随着我国医疗卫生服务体制的改革和新型卫生服务体系的建立，社区卫生服务人才需求正在快速增长。“从事社区卫生服务的基本能力，能够对病人和公众进行有关健康生活方式、疾病预防等方面知识的宣传教育”是临床医学专业本科毕业生应达到的重要技能目标[1]。因此，加强临床医学专业学生的社区卫生服务实践教学势在必行。国内现有的社区卫生服务实践教学，有些院校进行了以社区医院、区以上优秀社区卫生服务中心或国家级社区卫生服务示范区为实习基地的尝试与探索，但受到了当地社区卫生服务发展水平的限制。虽然经过近20年的发展，我国社区卫生服务中心（站）的数量明显增加，但能够承担实践教学的社区卫生服务中心还很少，限制了医学院校社区卫生服务实践教学的开展[2]。因此，在加强社区实践教学基地建设的同时，必须转变观念，探索社区实践教学的新模式。“大实践”教育理念以提高学生实践能力和创新能力为目标，将实践贯穿于人才培养的全过程，使学生的知识和理论固化为素质，转化为能力，从而适应社会的需要[3]。该理念在中医学、会计学等专业的人才培养中已有应用，且取得了较好效果[4，5]。因此，我们开展了“大实践”理念下临床医学专业社区卫生服务实践教学模式的探索。

1 “大实践”理念下社区卫生服务实践教学模式概述

“大实践”理念下的社区卫生服务实践教学模式，以学生为主体、教师为主导，让学生通过观察、参与一系列社区卫生服务实践活动，了解和熟悉社区卫生服务的工作内容，使学生在实践能力等方面得到启蒙、训练和提高。该教学模式，一是要打破传统的以实践教学基地为基础的实习的时空限制，充分挖掘校内外的教学资源，提高实践教学的可行性；二是要丰富实践教学的内容和形式，将社区实践与社会实践相结合，既注重学生专业实践能力的培养，又重视学生人文素养、综合素质的发展，使学生更加适应社会的需求，形成以“丰富的内容、开放的时间、开放的空间、多样化的形式”为特征的临床医学专业社区卫生服务实践教学模式。

2 “大实践”理念下社区卫生服务实践教学模式的构建

2.1 打破时间与空间限制，增强实践教学的可行性

传统的实践教学在专业培养方案中都有具体的时间安排，但由于学生人数多、实践教学基地不足，社区卫生服务实践教学的时间很难得到充分保证。同时，实践教学基地的缺乏也使得坐等服务对象上门难以实现。“大实践”理念下的社区卫生服务实践教学模式，将实践教学时间从计划学时内延伸到计划学时外，学生在教师的指导下利用寒暑假、周末及平时的业余时间开展各种实践活动，从而可以克服实践时间短、学生人数多、实践机会少等诸多困难。空间层面，“大实践”理念下的社区实践教学，灵活应用社区概念，将高校社区、学生家庭及其所在社区拓展为社区实践教学的人群资源，增强临床医学专业社区卫生服务实践教学的可行性。

2.2 实践教学内容和教学形式丰富多样，将社区实践与社会实践相结合

“大实践”理念下的实践教学，不仅要提高学生的专业技能，更要重视学生综合素质的培养。社区卫生服务[6]是以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等功能为一体的基层卫生服务。当前社区卫生服务的工作内容界定为基本医疗服务和基本公共卫生服务，基本医疗服务主要是常见病、多发病的诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗、管理，以及社区现场的应急救护、康复医疗等；基本公共卫生服务包括了健康教育、预防、保健等主要的社区预防服务。基于此，在“大实践”理念的指导下，针对社区卫生服务的内容并结合社区卫生服务的实践教学目标，设计了下列教学内容：（1）父母健康相关因素及健康状况调查；（2）一封家书—给父母的健康建议；（3）健康相关问题现况调查；（4）行为生活方式健康教育；（5）健康信息传播；（6）基层卫生服务现状调查。

社区作为一个社会单位，包括了社会有机体的最基本内容，是社会的一个缩影。社区卫生服务工作也是关乎民生、关乎社会发展的重要内容，在实践教学形式上借鉴大学生社会实践的成功经验，结合学生特点、实践时间、实践内容，选择灵活、方便、多样化的社区卫生服务实践教学形式，如参观、考察、访问、问卷调查、模拟实训、志愿服务、社团活动等，有利于培养学生的学习兴趣与自主学习能力，实现社区实践教学与社会实践的有机统一。

3 “大实践”理念下社区卫生服务实践教学模式的初步实践及成效

3.1 为开展社区卫生服务实践教学提供条件保障

“大实践”教育理念注重把实践教学贯穿于人才培养全过程，因此，学生的基础知识储备及实践平台建设必不可少。为了让一年级学生尽快地对社区卫生服务中的预防、健康教育等概念有初步的了解，开设了以健康生活方式、三级预防、营养膳食与疾病、亚健康等为主题的学医入门讲座。为提高学生的健康教育能力，在临床医学专业开设了健康教育学选修课，其中安排了在选课学期的假期自主开展健康教育、撰写实践报告的实践教学内容，并将其作为选修课成绩的组成部分，提高了学生实践的积极性。在学校团委的大力支持下，预防医学教研室发起并指导临床医学专业学生成立了健康教育社团，为开展社区卫生服务中的健康教育活动提供了载体，社团成员利用卫生日、校团委每年举办的社团活动月及寒暑假开展健康教育活动。

3.2 分年级安排实践教学内容及形式

一年级学生采用学生自主实践的方式，利用假期开展家庭所在地的村卫生室、镇卫生院、社区卫生服务中心及左邻右舍的走访，了解基层卫生服务机构的人员、设备、就诊患者数量、病种等现状，以及居民常见的疾病、不健康的行为生活方式等，并撰写实践报告。同时，发挥健康教育社团的引领和带动作用，吸纳大一新生加入健康教育社团，在社团月、卫生日开展主题活动，内容由社团学生自主选择，近年来的活动主题包括糖尿病、高血压、肥胖、脑卒中、健康体重、控烟、控盐、健康生活方式、结核病、牙齿健康等；此外，社团还结合大学生暑期社会实践活动，组织新生在家乡社区开展健康信息传播等健康教育活动。2014年，社团学生撰写的“‘关注基层百姓宣传健康理念’健康教育社会实践报告”获河北省百万大学生和青年教师千万乡村“体验省情服务群众”主题实践活动优秀调研报告，“健康教育暑期社会实践小分队”获学校暑期社会实践活动二等奖。

二年级的第二学期，学生开始学习预防医学课程，内容包括医学统计学、流行病学、临床预防服务、社区公共卫生。2012年起，在“大实践”理念的指引下，预防医学课程中开展了“实践引导式”教学的探讨，安排学生在预防医学开课前的寒假，开展“父母健康相关因素及健康状况”的问卷调查，并将调查数据及其分析结果贯穿于整个预防医学的学习过程中。通过这样的问卷调查，使学生对现场调查技术有了初步的了解。在学习完医学统计学后，再指导学生对问卷调查的数据进行整理、分析，撰写调查报告，学生对特定人群的健康教育需求有了明确的认识，体会到了健康教育的重要性。之后，每个学生根据自己家长的问卷调查结果，为父母制定个体化的健康维护计划，让学生从中体会社区卫生服务的必要性。此外，还安排了以“健康相关问题现况调查”为主题的实践教学内容，学生以宿舍为单位利用课余时间通过查阅文献、讨论确定适合做现况调查的健康相关问题，使学生对社区诊断技术有初步了解，对优秀的选题指导其申报学校大学生科研立项，并指导学生开展科研活动，培养学生的创新能力。近五年来，已有16项健康相关问题现况调查选题获学校大学生科研基金资助。

三年级第一学期，学生开始学习全科医学概论。通过该课程的学习，能使学生较为系统地了解基层医疗卫生服务的主要工作内容，对基层医疗卫生服务形成理论认识，对前期的实践内容进行碎片整理，形成全局概念。另外，还安排了社区卫生服务中心的集中见习。尽管学校所在地的社区卫生服务发展相对落后，数量少，功能不够完备，但对于促进学生对社区卫生服务的直观认识具有一定的实际意义。

4 “大实践”理念下社区卫生服务实践教学模式的不足

首先，实践内容的参与面有待扩大。除了“实践引导式教学”“健康相关问题现况调查”选题及设计是临床医学专业学生全部参加之外，其他的通过健康教育社团、大学生科研、健康教育学选修课的假期社会实践等开展的活动还仅限于部分学生。另外，实践效果评价方法有待完善。“实践引导式教学”、“健康相关问题现况调查”选题及设计评价整合于预防医学课程考核中；健康教育学选修课的假期社会实践以实践报告的形式提交并作为课程成绩的组成部分；但健康教育社团、大学生科研的实践效果尚需探讨适当的评价方法。