新生儿呼吸窘迫综合征护理研究现状

熊 茜，刘志新，王 晓，张 雷*

（1.承德医学院护理学院，河北承德 067000；2.北京京北职业技术学院）

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）为肺表面活性物质缺乏所致，多见于早产儿和择期剖宫产新生儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。病理上出现肺透明膜，又称肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）[1]。NRDS是引起新生儿死亡的主要原因之一[2]，是临床治疗和护理的重点。早产儿NRDS发病率约5%～10%，胎龄越小，发病率越高[3]，欧洲NRDS防治指南中指出，NRDS发病率在出生胎龄28周早产儿为80%，胎龄24周则高达90%[4]。择期剖宫产新生儿NRDS发生率约0.9%～3.7%[5]。NRDS是新生儿期重要的呼吸系统疾病，逐渐成为一个重要的临床问题，受到国内外学者的关注和研究。本文从NRDS的体位护理、用氧护理、给药护理等方面进行综述，以期为临床医护人员提供参考。

1 NRDS的体位护理

1.1 体位护理概述

体位护理在呼吸窘迫综合征的护理中具有重要意义，体位的安置包括仰卧位、俯卧位、左侧卧位、右侧卧位、1/4俯卧位、交替卧位等。近年来，在成人[6]及儿童[7]患者中，已经观察到除了标准仰卧位之外的体位，例如俯卧位可以改善呼吸参数。但是对于NRDS的新生儿来说，不同的卧位是否能改善短期呼吸结局或长期并发症等尚未明确。

1.2 国外NRDS体位护理现状

国外对NRDS的体位护理研究起步较早。在对NRDS体位护理的随机对照试验中，Brunherotti等[8]对16例接受机械通气的NRDS患儿进行随机交叉试验，比较了仰卧位、俯卧位、左侧卧位、右侧卧位四种体位对呼吸频率、心率和氧饱和度的影响，结果显示，在四种体位下，对心率和呼吸频率的影响无差异，在氧饱和度方面，左侧卧位和右侧卧位明显比仰卧位和俯卧位低。Hough等[9]对24例NRDS患儿进行了仰卧位、俯卧位、1/4俯卧位三种体位的随机交叉对照试验，结果显示1/4俯卧位时的氧合指数最好，俯卧位和仰卧位时的动脉血氧饱和度没有差异。Chang等[10]研究了仰卧位和俯卧位对28例NRDS患儿氧饱和度、去饱和度和运动活动的影响，采用随机交叉设计，结果显示俯卧位可降低患儿的运动活动，并可稳定氧合，减少缺氧并发症。Wu等[11]对67例NRDS患儿进行随机平行对照试验，比较了交替卧位和传统的仰卧位的血气分析指数、氧合指数、呼吸机相关参数等，结果显示交替卧位的氧合症状比仰卧位有明显改善。Gouna等[12]采用随机交叉试验设计，在19例NRDS患儿中比较了仰卧位、左侧卧位和俯卧位三种体位对呼吸模式和肺功能的影响，结果表明，左侧卧位和俯卧位均可通过优化呼吸策略改善肺功能。Mendoza等[13]研究了仰卧位和俯卧位对33例NRDS患儿肺功能和心率的影响，结果显示，在呼吸频率方面，两种体位无差异，俯卧位时的氧饱和度高于仰卧位，心率低于仰卧位。Schlessel等[14]采用随机交叉设计的方法比较了16名NRDS患儿左侧卧位、右侧卧位与仰卧位对呼吸的影响，结果表明，短期的左侧卧位或右侧卧位不会对肺力学和气体交换产生有害影响。国外对NRDS的不同体位干预的随机对照试验中，样本量均偏小，且研究结果存在分歧，还有待进行高质量大样本的随机对照研究来证实体位干预的效果。

1.3 国内NRDS体位护理现状

国内NRDS的体位护理一直受到医护人员的重点关注。赵文慧等[15]采用随机平行对照试验对比了仰卧位和交替卧位对150例NRDS患儿的影响，结果表明，交替卧位能够对血气分析指标与呼吸动力学指标起到积极改善作用,且可降低并发症发生率。刘显会等[16]也采用随机平行对照试验对62例NRDS患儿进行仰卧位和交替卧位的对比，结果显示，交替卧位能较好地改善NRDS患儿血气分析指标,提高氧合及预防并发症。吴雅秋等[17]对52例NRDS患儿的研究显示，交替卧位的干预措施能显著改善动脉血气，同时可减少治疗天数、氧疗时间及住院时间。黎亦和等[18]研究了仰卧位、侧卧位和俯卧位三种体位变换的干预措施，对80例NRDS患儿进行随机平行对照试验，结果显示，此种交替卧位能够提高动脉血氧分压、提高氧合指数、降低二氧化碳分压、降低并发症的发生率。凌其英等[19]采用随机平行对照的方法对90例NRDS患儿在仰卧位和俯卧位下氧合指数进行对比，结果显示俯卧位通气能够改善氧合，纠正缺氧。杨妙玲等[20]对 49例NRDS患儿进行仰卧位和俯卧位的对照研究，结果显示俯卧位通气有利于缩短NRDS患儿机械通气时间，缩短患儿住院时间，减少医疗费用。陈锦秀等[21]对220例NRDS患儿的俯卧位与仰卧位、侧卧位对照研究显示，俯卧位通气后的患儿动脉血气各项指数改善明显，平均机械通气时间缩短，呼吸机相关肺炎发生率显著下降。国内对于NRDS患儿的体位护理的研究中，近年来主要集中在俯卧位和交替卧位对于呼吸结局的改善，对于其他的体位（1/4俯卧位、左侧卧位、右侧卧位）干预措施或各种不同体位干预的系统对照研究尚没有。

1.4 不同体位护理干预分析

经国内外文献分析发现，优势卧位主要为俯卧位、交替卧位和1/4俯卧位。但是不同的体位所改善的结局指标均有所不同，包括血氧饱和度、动脉血氧分压、呼吸频率、心率等。关于左侧卧位和右侧卧位作用效果的研究较少，而且还存在分歧。因此，各种不同体位的作用效果还需进一步筛选随机对照试验进行系统、全面地评价。

2 NRDS的用氧护理

2.1 无创呼吸支持的护理

近年来提倡使用无创通气治疗NRDS，包括经鼻持续气道正压通气、双水平气道正压通气、经鼻间歇正压通气、无创高频通气等[22]。给NRDS患儿进行无创呼吸支持辅助呼吸前，应先清除呼吸道及口腔分泌物，清洁鼻腔，保持呼吸道通畅，必要时予以吸痰。氧疗期间，经常检查装置各连接处是否严密、有无漏气，每小时观察血氧饱和度、动脉血氧分压等指数[23]，在动态监测血氧饱和度和血氧分压的同时，还要尽量降低吸入氧浓度，以避免氧损伤、氧中毒、早产儿视网膜病变的发生[24]。湿化器内灭菌注射用水要定时补充，保持在标准刻度线处，以保证吸入气体的加温湿化，湿润呼吸道，避免鼻黏膜损伤[25,26]。

2.2 机械通气的护理

对于严重NRDS或无创呼吸支持效果不理想的患儿，需要采用气管插管机械通气的方式辅助呼吸[22]。护理人员应妥善固定气管插管以避免脱管，测量并记录置管长度，检查接头有无松脱漏气、管道有无扭转受压。湿化器内灭菌注射用水至标准刻度线处，吸入气体要注意加温湿化[25]。每次吸痰前后要确认导管固定位置是否正确，听诊呼吸音是否对称，预防气管插管非计划性拔管。

3 NRDS的给药护理

肺表面活性物质对于新生儿呼吸系统疾病的治疗具有革命性意义，目前，肺表面活性物质的药物治疗已成为NRDS的常规治疗方法[22]，其应用的各个方面，包括药品选择、给药时机、给药剂量、给药次数和给药方法等，都已通过多中心临床随机对照试验的验证，许多研究已被收入系统综述，护理人员应重点关注给药的护理方法。欧阳霞[27]总结出的给药护理措施包括：给药前，检测患儿生命体征与血氧饱和度，气管插管予以插入同时将药物溶解备好。用药期间，通过气管插管将肺表面活性物质注入，使药液均匀分布在患儿肺内；若在给药时患儿的心率或血氧饱和度出现下降，应立即停止注药，并予以复苏囊加压给氧至血氧饱和度上升到95%，在患儿恢复生命体征稳定的状态再重新注药。用药后仍需密切观察患儿的生命体征，尤其是呼吸参数。

4 其他护理措施

4.1 保暖

维持体温正常对NRDS患儿十分重要。2013年[28]、2016年[29]、2019年[30]连续三版关于欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治共识指南中，均建议NRDS患儿体温维持在36.5～37.5℃。早产儿复苏时产房温度应在25℃以上[27]。

4.2 喂养支持

保证营养供给，对NRDS患儿进行肠外营养支持，于出生后第1天开始补充氨基酸、脂肪乳剂[26-28]。如果血流动力学稳定，应在生后第1天开始母乳肠内喂养[28-30]。

4.3 预防感染

由于NRDS的患儿多为早产儿，住院时间较长，抵抗力较差，极易发生院内感染，做好各项消毒隔离工作至关重要[31]。做好口腔护理，对气管插管患儿可采用1%碳酸氢钠漱口水进行擦拭，每4小时一次。在口腔护理过程中要适当抬高患儿头位，避免液体返流，防止误吸。在用氧过程中，呼吸管路、鼻塞等要定期更换，湿化罐定期消毒或更换，以防止呼吸机相关性肺炎[32]。

5 小结

随着医护人员对NRDS关注度的提高，临床相关护理人员加强了对NRDS的认识，并采取积极的干预措施应对NRDS患儿。目前，国内外专家学者对于NRDS的体位护理、用氧护理、给药护理等方面的研究已经取得了一定的成果，但是现有的对体位护理的研究中，尤其是国外的随机对照试验，对于不同体位引起的NRDS呼吸结局的影响尚存在分歧。国内外的研究样本量偏小，研究结果缺乏说服力，且现有的研究均采用的是两种或三种、最多四种不同体位的对照研究设计，尚无六种不同体位干预的系统对照研究，因此，还有待未来进行更为深入全面的研究。