从三焦论治新型冠状病毒肺炎的思考

刘阿庆 ，夏颖 ，叶松山 ，刘云鹤 ，李文涛 ，温小华 ，赵芷洁若 ，贾玉洁 ，于建春

（1．天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300381；2．天津中医药大学，天津 301617）

2019年12月，湖北省武汉市出现新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，COVID-19）疫情，因其传染性强、传播速度快、波及范围广，已被国家卫生健康委员会纳入法定乙类传染病，采取甲类传染病的防控措施。2020年2月11日，世界卫生组织（WHO）宣布，将该疾病正式命名为“COVID-19”。截至2020年2月24日24时，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告，确诊病例47 672例（其中重症病例9 126例），累计治愈出院27 323例，累计死亡2 663例，累计报告确诊病例77 658例[1]。

根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》[2]，新冠肺炎临床表现以发热、干咳、乏力为主，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭等，重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热，轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。目前，西医治疗尚无特异性的抗病毒药物，而中医药治疗在疾病的防控过程中凸显优势，从病因病机到辨证论治，中医呈现出百家争鸣、百花齐放的势头。通过分析现已报道出来的新冠肺炎临床病例资料[3-5]，结合韩景献教授“三焦气化”相关理论[6-7]，笔者认为从三焦论治新冠肺炎，或可为临床提供新的辨治思路。

1 病因当属“寒湿疫”

新冠肺炎属中医“瘟疫”的范畴，《素问·刺法论》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”《医学衷中参西录》云：“病疫传染者，以其气自口鼻而入也，其初弥漫于上焦……”可见，疫病与外感“六淫”之气不同，具有传染性，且疫气从口鼻而入影响上焦，肺为娇脏，故邪气侵袭必先受之，正如叶天士《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺。”

从中医五运六气学说来看[8]，2019年末属己亥岁，厥阴风木司天，少阳相火在泉，中见少宫土运，岁土不及。《素问·气交变大论》云：“岁土不及，风乃大行，化气不令，草木茂荣……民病飧泄霍乱，体重腹痛……上临厥阴，流水不冰，蛰虫来见，藏气不用，白乃不复……”因此，从外界物候变化来看，肝木旺盛，脾土不及，肝旺乘脾，寒湿之气乃生，寒湿之邪易伤脾阳，因此多数患者表现出纳呆、腹胀、泄泻等脾胃寒湿之症。恰逢2020年初属庚子岁，少阴君火司天，阳明燥金在泉，中见太商金运，岁金太过。《素问·气交变大论》云：“金运太过，燥气流行，肝木受邪……胸痛引背，两胁满且痛引少腹……”可见，肺金太过，反侮脾土，中焦脾胃运化失司，无以化生气血，湿邪内生尤甚，阻滞下焦，同时肝木被乘，肝失疏泄，因此多出现咳嗽、咳痰、胸胁引痛。由此可见，病因当属寒湿疫，病位在上焦，随着病邪进一步传变可及中、下焦。

从所属地域来看[9]，武汉位于长江流域，市内多条河流纵横交错，水系发达，雨量充沛，气候湿润，而2019年冬季气候总体偏温，加之年末又遇寒湿天气触发，吴鞠通《温病条辨》云：“冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。”可见，外界气候非其时而有其气，形成了武汉湿邪疫疠之气致病的外在条件。

从内在因素而言，疾病的发生、发展与个人体质差异密切相关，《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”可见，疾病的发生首先存在人体正气不足，才给了邪气趁虚而入之机而发病。现今人大多生活起居无常，熬夜、暴饮暴食、工作压力大等均可导致身体长期处于亚健康状态，气血亏虚，脏腑气机无以畅达，脾湿内蕴，当遇外感寒湿疫邪，内外湿邪相合，气机阻滞，日久郁而化热，热邪内盛成毒，逆传心包，随气血运行弥漫三焦。三焦病则气化失常，上焦肺气无以宣降，中焦脾阳无以运化而生痰湿，下焦肾不纳气，命门之火郁闭。

2 “三焦气化失常，寒湿痰毒瘀滋生”为主要病机

从新冠肺炎的主要临床特征可以看出：1）本病以发热、干咳为主，上焦肺气受损，肺失宣肃，故见发热、干咳，而肺与大肠相表里，肺之宣肃功能失司，致大肠气机不畅，浊邪下迫，故见腹泻。2）潜伏时间一般为1～14 d，病愈时间长，可伴纳差、乏力、肌痛和腹泻等症，舌苔多偏厚腻，疫邪在体内潜藏日久，病程缠绵，中焦脾胃受累，湿邪重浊黏腻、易阻滞气机，脾胃运化失常，而脾主四肢肌肉，脾湿内盛，故见肌痛、腹泻。3）还有患者出现口干、口苦、大便秘结等症，为湿邪化热，肝胆火旺，气机阻滞，下焦壅塞不通之象。4）重症患者多有呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等，随着病情进一步发展，肺气壅滞，不能敛降，肺病及脾、湿邪困脾，则脾虚不能转输，肺虚及肾、肾虚不能蒸化，致肾气衰败，肺不主气，肾不纳气，故见呼吸窘迫；肺虚治节失职，病及于心，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，脾气虚弱，运化失司，气血津液精生化乏源，气血亏虚，固摄无力，而致脾不统血，血溢脉外，故见凝血功能障碍；痰浊、血瘀、邪毒传入心包，闭阻肺络及心包，蒙蔽神窍，故见脓毒血症休克；正气渐亏，难以抗邪，脏腑功能失调，气血阴阳失衡，津液输布无常，阴阳之气不相顺接，继而出现脏气耗伤之极，脏器衰败之危候。5）根据新冠肺炎死亡患者尸检及穿刺组织病理结果[2]，主要病理改变涉及肺脏、心脏、脾脏、肝脏、胆囊、肾脏等，肺泡腔内见浆液、纤维蛋白渗出物，肺泡膈充血、水肿，肺组织出血、坏死，可见出血性梗死，肺内支气管腔可见黏液及黏液栓形成。从中医角度来讲，“浆液”“黏液”等属中医痰饮的范畴，病理改变涉及上、中、下三焦。李用粹《证治汇补·痰证》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”肺失宣发肃降，水道不通，内生痰饮，日久痰饮阻遏心阳，气血运行不畅，心脉痹阻，可致咳嗽、气喘、胸痹等症。中焦脾失健运，则水谷不化，津液不布，水液内停，日久湿浊阻滞，痰浊内生。以上临床特征，再加上各种致病因素，不难看出，本病病位主要在肺，可及脾、胃、肝、肾、三焦等脏腑，病机为三焦气化失常，寒湿痰毒瘀滋生，枢机不利，气机升降不相顺接，邪无所出而发病。因此，本病辨证论治当以疏调三焦气机为主，使上、中、下三焦各部通畅，邪有所出，正如《医学探源·脏象》云：“三焦者，人身之三元之气也，总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也，三焦通，则内外左右上下皆通。其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此。”

3 “疏调三焦，驱邪外出，益气调血，扶本培元”为治疗大法

针灸治疫历史悠久，早在《黄帝内经》中就有诸多针灸治疗疫病的论述，《素问·刺疟》云：“肺疟者……刺手太阴阳明。心疟者……刺手少阴……疟发，身方热，刺跗上动脉，开其空，出其血，立寒……”晋代皇甫谧《针灸甲乙经》详细列举了伤寒、霍乱、黄疸、痢疾等疫病的辨证取穴；唐代孙思邈《备急千金要方》云：“凡入吴蜀地游宦，体上常三两处灸之，勿令疮暂瘥，则瘴气温疟毒气不能着人也。”提出了用化脓灸预防瘟疫，后于《千金翼方》曰：“诸烦热，时气温病，灸大椎百壮，针入三分泻之，横三间寸灸之。”明确给出了治疗瘟疫发热的针灸方案。明清时期医家记载了多种涉及针灸防治的疫病类型，如鼠疫、霍乱、烂喉疹、白喉等[10]。现代临床及实验研究表明[11-14]，针灸可激活迷走神经胆碱能抗炎通路，调节人体免疫功能，具有抗炎、抗感染、促进机体修复、保护内脏器官等作用，对于多种传染病，如疟疾、流行性感冒、流行性腮腺炎、流行性脑膜炎、病毒性肝炎等病证均有防治作用。2020年3月4日，中国针灸协会发布了《新型冠状病毒肺炎针灸干预的指导意见（第二版）》[15]，明确指出在严格防护、隔离及消毒的情况下，可分医学观察期、临床治疗期、恢复期3个阶段进行针灸治疗，并给出了具体的针灸穴位及操作规范，确诊和恢复期患者可以多人在同一房间实施针灸，疑似患者单间中实施，以避免在针灸期间交叉传染。以上均为针灸防治新冠肺炎提供了可靠依据，针灸既可单独为用，同时也可与中药配合，发挥协同作用，从而贯穿疾病防治的全过程。

结合病因病机分析，笔者认为新冠肺炎的治疗当以“疏调三焦，驱邪外出，益气调血，扶本培元”。张锡纯《医学衷中参西录》引喻嘉言云：“疫邪在三焦，弥漫不收，下之复合。治法，未病前预饮芳香正气药，则邪不能入，此为上也。邪已入，即以逐秽为第一要义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒。中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒。下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。营卫既通，乘势追拔，勿使潜滋。”[16]可见，疏调三焦，使邪有出路为治疗疫病的关键。

韩景献教授[7]在继承前人的基础上，提出“三焦气化失司”致病相关论，是对传统的三焦功能的进一步补充和发挥，认为三焦为气化之总司，统领五脏六腑整体的功能活动，只有三焦气化功能正常，气、血、津液化生有源，气机升降出入的道路畅达，才能保证人体正常的生理功能。三焦气化失常，气血精津衰败，痰瘀浊毒滋生，阴阳失调，清阳不升，浊阴不降可导致多种疾病的产生。同时韩教授[6]认为，心包代君受邪，代君行令，而三焦经与心包经相表里，心包将令行于三焦，三焦执心包令，实现“五脏六腑之大主”的功能。基于此，韩教授创立的“三焦针法”，取穴膻中、中脘、气海、血海、足三里和外关，旨在益气调血，扶本培元，重调三焦气机，在临床中可用于治疗老年期痴呆、帕金森病等多种神经系统疾病，同时还可用于治疗病毒感染引起的格林-巴利综合征，疗效显著[17-19]。其中，膻中、中脘、气海3穴共调上、中、下三焦之气；血海为脾经穴，为十二脉之海，血气汇聚之处，可调节全身气血，助脾统血；足三里为胃经合穴，亦是阳明经下合穴，可调节中焦气机，助脾胃运化，而生气血；外关为手少阳三焦经络穴，可疏调胸腹三焦气机，诸穴共奏益气调血，扶本培元之效，全身气血调和则气机升降出入如常，邪气驱逐，身体恢复正常生理功能，则百病无所生，这与前文所述喻嘉言治疗疫病大法有异曲同工之妙。根据新冠肺炎患者的临床症状进行配穴加减，即在“三焦针法”的基础上，气喘加孔最，气急加气舍；痰多加丰隆；咳嗽加列缺照海；腹泻加天枢、神阙。因此，笔者认为“三焦针法”可以用于新冠肺炎的防治，而且越早干预，越能及早驱逐疫邪，使“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”得以正常发挥。

4 清肺排毒汤体现从三焦论治

2020年2月7日国家中医药管理局发布了《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》[20]，清肺排毒汤是张仲景相关经典方组合而成，包括麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散，用于治疗轻型、普通型、重型患者，处方组成及用法：麻黄9 g，炙甘草6 g，苦杏仁 9 g，生石膏（先煎）15～30 g，桂枝 9 g，泽泻 9 g，猪苓 9 g，白术 9 g，茯苓 15 g，柴胡 16 g，黄芩 6 g，姜半夏 9 g，生姜 9 g，紫菀 9 g，款冬花 9 g，射干 9 g，细辛 6 g，山药 12 g，枳实 6 g，陈皮 6 g，藿香 9 g，水煎服，每日1剂，早晚两次（饭后40 min）温服，3剂为1个疗程。麻杏石甘汤辛凉宣泄，清肺平喘，其中麻黄宣肺平喘、解表散邪，石膏清泄肺胃、辛散解肌，两药相配使邪从上焦、中焦而去；五苓散利水渗湿，温阳化气，其中泽泻利水渗湿，与茯苓、猪苓相配，可增强其利水渗湿之力；白术、茯苓健脾化湿，桂枝温阳化气利水，解表散邪，从而使邪气从下焦而走；小柴胡汤和解少阳，解半表半里之邪，既可防疫邪入里化热，又可疏肝利胆，调和脾胃，通利三焦，使邪气上可从汗出而解，下可从二便而出；射干麻黄汤可温肺化饮，下气祛痰，止咳化痰，开达气机，其中射干泻肺降逆，利咽散结，祛痰化饮；细辛温肺化饮，解表散寒；款冬花宣肺化饮止咳，紫菀泻肺止咳，降逆祛痰，温化寒饮，调畅气机，两药相配，一宣一降，调理肺气；半夏醒脾燥湿化痰，温肺化饮，利喉涤痰。再加山药补脾胃，益肺肾，上中下三焦同补。枳实破气除痞，化痰消积；陈皮理气健脾，燥湿化痰；藿香芳香化湿，3药配合可增强健脾行气，化痰除湿之效。另外，服药后加服大米汤半碗，亦体现出健脾护胃、增补津液、驱邪外出之意。诸药配合，不但宣肺化痰，健脾利湿，疏调三焦，使邪有所出，而且可防邪气进一步入里传变，同时重视顾护脾胃，脾胃为气机升降出入之枢纽，脾胃运化功能正常，才能化生精气血津液，使五脏六腑得以滋养，如《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”因此，清肺排毒汤亦体现出从三焦论治的重要性，三焦通调，气机畅达，气血化生有源，病安从来。

5 小结

综上所述，笔者认为，从三焦论治新冠肺炎，可宣泄三焦，升清降浊，通和内外，清热解毒，给邪以出路，上、中、下三焦各部气机调达，疫邪不致入里传化，甚则逆传心包而致危重之症。目前对于新冠肺炎的临床治疗，中医药具有明显的优势，在整体观念及辨证论治思想的指导下，无论针灸还是中药均可取得较好的疗效。同时，在严格防控的基础上可采取多种治疗方式，比如艾灸、耳针、穴位贴敷、刺络放血、拔罐等，配合八段锦、太极拳等运动方式，促进全身气血运行，同时要注意起居有常，清淡饮食，忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，多食新鲜蔬果，调畅情志，以达“未病先防，既病防变”的目的。