浅谈软坚散结法的内涵与外延*

张立双，张俊华，张晗，郑文科，杨丰文，江丰，张伯礼

（1.天津市滨海新区中医医院，天津 300451；2.天津中医药大学，天津 301617）

内涵是指一个概念所概括的思维对象本质特有的属性的总和。外延，是指适合于某一概念的一切对象，即概念的适用范围，也指一个概念所概括的思维对象的数量或者范围[1]。

1 软坚散结法的内涵

软坚散结法，是软坚和散结的合称，其中“软”和“散”是方法和手段，“软”亦称“耎”有“柔化、软化”之义，散有“解散、分散”之义；“坚”和“结”是所治疗病证，坚，坚硬之义，《说文解字》谓“土刚也，引申为凡物之刚”，结，缔也，丝丝交织在一起不可分解，指临床上由于气滞、瘀血、痰浊等病理因素缔结交织在一起所形成的坚硬结节之物，如癥块、结节、皮肤硬结等。

软坚散结法属于中医消法的范畴，古医籍中对其没有明确的释义，其最早的理论记载可追溯至《素问·至真要大论》言：“坚者削之”“坚者耎之”“结者散之”“客者除之”。元朝王好古《汤液本草》言：“凡此之味，各有所能，然辛能散结、润燥，苦能燥湿、坚软，咸能软坚，酸能收缓收散，甘能缓急，淡能利窍”，其后首次提及软坚药物即“文蛤，气平，味咸……《本草》云，坠痰软坚，止渴，收涩固济，蛤粉也”[2]。对其较为接近的阐释见于《石室秘录》中：“软治者，病有坚劲而不肯轻易散者，当用软治”[3]，首次提出了“软治”将“软坚”上升为治法，阐释了软治法的概念及其治疗的病证。

软坚散结法自古多有论述及方药，但具体做为一种治法，在所检索到的古籍文献中尚无明确的释义。对其较为系统完整的阐释，多见于现代如《中医大辞典》《中国大百科全书》等工具书。如《中国大百科全书·中医》：消法之一，治疗痰浊瘀血等结聚而形成结块诸证的治法，有使结块由硬变软逐渐消散的作用，用于瘰疬、瘿瘤以及各种积块等。软坚散结常用的药物有浙贝母、牡蛎、夏枯草、连翘、海藻、昆布、天花粉等。另外，一些活血祛瘀的药物也有软坚散结的作用，如大黄、土蟞虫等，代表方剂如治疗瘰疬的消瘰丸等。积块日久，不易消除时也常配合软坚散结治疗。临床上注意软坚散结为祛邪的治法。正气虚时慎用，必要时可配合扶正方法治疗[4]。

2 软坚散结类治概念释疑

古今医家对于软坚散结法有许多不同称谓，如削坚、化坚、散坚、化癥等。1）削坚：削，用刀切去或割去之义，削坚顾名思义为割去坚硬之物。元·李杲《珍珠囊补遗药性赋》：“青皮，味苦性寒无毒，其用有四：破滞气愈低而愈效，削坚积愈下而愈良，引诸药至厥阴之分，下饮食入太阴之仓”[5]，指出青皮具有“削坚积”之功。元·朱丹溪在《丹溪治法心要》中提出行气削坚治疗疟母，“疟母必用毒药消之，行气削坚为主”[6]。2）化坚：化，软化、融化之义，化坚顾名思义软化、融化坚硬之疾。明朝李中梓《本草征要》言：“荆三棱，味苦，性平，无毒，入肝经，下血积有神，化坚癖为水”[7]，指出荆三棱化坚之功。清朝许克昌《中华医典·外科证治全书·卷二·误吞类》言：“误吞铜钱，多食荸荠，即可化坚为软，从大便出”[8]，从一定层面反应出荸荠化坚之效。3）散坚：散，有分散、解散之义。散坚顾名思义解散、分散坚硬之积。宋·杨倓《中华医典·杨氏家藏方·卷第十六·妇人方下》言：“山蕲散：治产后诸疾，血气作痛，散坚块，逐恶血”[9]。4）化癥：顾名思义软化、融化癥块。明朝李中梓《本草通玄》言：“姜黄，苦温，善达肝、脾，下气破血，化癥瘕血块，消痈肿”[10]。

3 软坚散结法的外延

软坚散结法的外延，是该法在具体临床应用时，依据临床病因病机衍生而成。软坚散结法在临证过程中，往往针对其形成病因病机，辅以不同的治法，如外感邪毒者，当以祛邪；血瘀者，当活血化瘀；气滞者，当行气解郁；痰凝者，当燥湿化痰；热盛者，当清热解毒；食滞者，当消食导滞。

3.1 软坚散结法与祛邪 1）祛风散寒，软坚散结法：多适用于寒邪凝结所致的坚积之证。寒主收引、凝滞，寒滞经脉日久，凝聚为结，如《灵枢·百病始生》言：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也……血脉凝涩则寒气上入肠胃，入于肠胃则胀，瞋胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积”[11]。临床症见结块皮色不变，同时可伴见面色白或清、口不渴、舌淡苔白、脉弦紧等，此时应以辛温散结之法以散寒凝之结，可选薤白等。

2）清热解毒，软坚散结法：多适用于热毒内蕴，耗损津液，结聚成积之证，如刘完素《宣明论方》言：“世传冷病，然瘕病亦有热，或阳气郁结，怫热壅滞而坚硬不消者，世传寒癥瘕也”[12]，表明了郁热致积。临床症见结块局部红肿、发热，同时可伴见面红、口渴、舌红，脉数等，此时应以泻火散结之法以散热结，可选用夏枯草、山慈菇、蒲公英、连翘等。若热毒炼液为痰，伴见痰证者，可清热化痰、软坚散结，可选用浙贝母、瓜蒌、玄参等。

3）活血化瘀，软坚散结法：多适用于因瘀血阻滞所致的结块类疾病。瘀血内阻，气血运行受阻，结块乃生，如《医林改错》言：“气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”[13]。临床症见结块固定、刺痛、入夜尤甚，舌暗，或见瘀斑、瘀点，脉涩等，此时应以活血祛瘀、软坚散结之法以散瘀结，可选用木鳖子、蜚虻等。若气滞血瘀者，可选用三棱、莪术等。

4）疏肝理气，软坚散结法：多适用于气机郁滞所致的结块类疾病。肝主疏泄，性喜条达，若长期情志不畅，或情绪骤变，致肝气郁结，肝郁则气滞，气滞则津液不运，凝结成痰，以致气郁痰凝而致结块，如《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生，一生怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁”[14]，临床症见结肿块部位不固定，按之一般无形，多伴见情志不舒、忧郁悲伤等，此时应以疏肝行气，软坚散结法治等。

5）祛痰化湿，软坚散结法：多适用于因痰湿凝聚所致的结块类疾病。痰之为物，随气升降，无处不到，痰在经络筋骨，可致瘰疬痰核；停于局部则见肿块、结节，如《丹溪心法》言：“凡人身上中下有块者，多是痰……痰夹瘀血，遂成窠囊”[14]，临床症见结块，表面光滑，按之痛或不痛，形体肥胖、痰多，舌苔腻，脉沉滑，此时以祛痰散结之法治之，可选用牡蛎、海浮石、青礞石、旋覆花等。若伴见血瘀者，可选用瓦楞子、蛤壳等软坚痰、消瘀血；若热象明显者，可选用紫菜、海粉等，寒象明显者，可选用天南星、半夏等。

6）清热润燥，软坚散结法：多适用于津液亏虚燥结内生之证，如燥结便秘、咳嗽等，如《景岳全书》言：“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人，及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血、失血、大吐、大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗”[15]，临床症见大便干燥、燥咳少痰、皮肤枯瘪、口渴欲饮、舌红、脉细数无力等，此时以散结润燥或软坚润燥法治。

3.2 软坚散结法与扶正 1）益气养血，软坚散结法：多适用于气血亏虚所致的结聚类病证，乃气血亏虚，气血运行无力，气虚血瘀所致。如《罗氏会约医镜》言：“瘕块者，谓浮假成形，无定处也。皆由气血虚弱，风冷所乘，搏于脏腑，与气血相结而成者也。又有产后恶露未尽，补涩太甚，不用活血去瘀之剂，以致败血停留，久而结聚成块”[16]。此时应益气养血以扶正，软坚散结以祛邪，可参照《石室秘录》言：“当用补血补气之中，少加软坚之味，则气血活而坚块自消”之法。

2）滋阴清热，软坚散结法：多适用于肾阴亏虚所致的结聚病证，乃热病之后，或杂病日久，或素体阴亏，阴液伤耗，虚火内生，炼液为痰，痰凝为结所致，如《外科证治秘要》“瘰疬，俗名虚痰，属少阳肝胆等经，多因阴亏肝亢、气郁血燥而结。每生于耳前后，连及颈项下至缺盆及胸腋之侧。初起如豆粒，渐如梅李核”[17]。临床症见结块，伴见阴虚之证，如形体消瘦、五心烦热、潮热盗汗、舌红少津、脉细数等，治宜滋阴清热，软坚散结法，临证可选用鳖甲、龟板等。

3）温阳散寒，软坚散结法：多适用于因阳气亏虚、阴寒内生所致的结聚类病证。如脾胃素虚，恣食生冷，阻遏阳气，虚寒内生，中焦失运，聚湿成痰；或肾阳素虚，温化无权，气不化水，水湿停蓄成痰。日久，寒痰凝滞而结为结核。临床症见痰核皮色不变、可伴有酸痛无热、口不渴、畏寒肢冷、舌淡苔白、脉沉等，治宜温阳散寒，软坚散结之法。

4 软坚散结法与消法之辨

消法，即通过消食导滞和消坚散结等作用，消除体内因气、血、痰、水、虫、食等久积而成的有形之痞结癥块的一种治疗方法，本法以渐消缓散为特点，适用于逐渐形成的有形实邪，该法则有消导食积、消痞化癥、消痰祛湿、行气化瘀、活血化瘀、消疳杀虫、消疮散痈等。《素问·至真要大论》中“坚者削之”“坚者耎之”“结者散之”“客者除之”为本法最早的理论依据。其后《医学心悟》言：“消者，去其壅也，脏腑、经络、肌肉之间本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”[18]，其后任应秋先生解释道：“就其实而言，凡病邪之有所结、有所滞、有所停留、有所瘀郁，无论使之消散于无形，皆为消法，或名为消导，亦即导引行散的意思”[19]，更加深化了消法的内涵。消法是具有消坚散结、消积导滞作用的治法，一是消导，有消化和引导之意，多用于食积和停滞之证。二是消散，有行消和散结之意，适用于气、血、痰、瘀、食、火、热、毒等结聚的病证，使之渐消渐缓。而软坚散结法从属于消法，与消法同出一源，随着实践的发展从消法中逐渐分化出来的一种治法，主要是治疗痰浊瘀血等结聚形成肿结硬块的治法，有其特色的用药，如海藻、昆布、牡蛎等咸寒药物。在药物分类方面，软坚散结药物大多散见于清热药、活血药、理气药、化痰药、消食药等诸类药中，目前尚无独立篇章对其进行单独介绍。

5 软坚散结法与活血化瘀法之辨

活血化瘀法有多种称谓，如活血祛瘀、活血散瘀、活血消瘀法等，为中医最为常见、临床医家广泛应用的中医治法之一，在中医治法中占有举足轻重的地位。从字面上分析看，畅通血液运行即为活血，消除瘀血阻滞即为化瘀。活血化瘀，即畅通血流，消除瘀血，以各种血瘀证为主要研究对象的一种治疗方法。《中医大辞典》中载有：“祛瘀活血，又称生新、活血生新、化瘀行血，是祛除瘀血、流通血脉的方法。血液由于阻滞而变为瘀血，须去除才能使血脉流畅”[20]。软坚散结法与活血化瘀法同属于中医消法的范畴。消法，即通过消食导滞和消坚散结等作用，消除体内气、血、痰、水、虫、食等久积而成的有形之痞结癥块的一种治疗方法。《素问·至真要大论》中的“坚者消之、结者散之”为本法最早的理论依据。两法虽同出一源，然又不尽相同。软坚散结法为治疗痰浊瘀血等结聚而形成肿结硬块诸证的治法，而活血化瘀法主要针对各种血瘀证；软坚散结主要作用于局部的结聚或结块，使之渐消缓散，而活血化瘀作用于血行涩滞不畅引起的局部或全身的瘀血证，现将其异同汇总如下：

1）理论来源：最早均可追溯至《素问·至真要大论》“结者散之”。2）分类归属：均属于中医八法之一的“消法”。3）研究对象：活血化瘀法研究的主要对象为“血瘀证”，多由于血液流动状态改变所致；而软坚散结法研究的主要对象为“癥瘕、积聚、瘿瘤、瘰疬”等结块类病证，多用于病证形态的改变。4）药物分类：活血化瘀法有其独立的用药篇章—活血化瘀药，按其作用和临床应用的不同，可分为活血止痛药、活血调经药、活血调经药、活血疗伤药、破血消癥药；而软坚散结法的用药多散在于理气药、活血药、祛痰药、消食药、泻下药、清热药等诸多药物中，目前尚无其独立的用药篇章。5）时相兼为用：若血瘀日久形成的癥坚结块，或气滞血瘀日久，或其他病理因素兼夹血瘀所致的结聚类病证，多软坚散结、活血化瘀相兼为用，如《杂病源流》：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”[21]。但软坚散结法、活血化瘀法皆为治标之法，临床辩证用药须顾护正气，如明·王肯堂在《证治准绳》中所言：“病之初期，治其始感之邪与留结之客者，除之、散之、行之，虚者补之”“病至中期，当祛湿热之邪，其块坚者消之，咸以软之，此时因邪久凑，正气尤虚，必以补泻迭相为用”“后期则补益其气，兼导达经脉，使荣卫流通则块自消矣”[22]。