门静脉高压症食管胃底静脉曲张出血的个体化治疗和手术方式选择

张 斌， 吴志勇

（上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海 200127）

肝硬化导致的门静脉高压症 (portal hypertension,PHT)在我国十分常见，其引起的食管胃底静脉曲张出血死亡率高，严重威胁病人的生命。近年来，随着药物、内镜技术、介入技术、传统手术和肝移植等治疗方法的兴起和发展，PHT大多行多学科综合治疗。由于PHT病人病情差异很大，病因不同，食管胃底静脉曲张的部位、程度和出血风险不同，肝脏储备功能和一般状况不同，门静脉血流动力学更是千变万化，因此治疗方法也不尽相同。临床医师需根据病人的具体情况制定个体化治疗方案，才能达到最佳的疗效。

精准评估PHT的病因和程度

一、PHT病因及分型

所有PHT病人均需全面、详细的评估。首先明确PHT的原因和分型，如区分肝内、肝前或肝后型，其与选择手术方式密切相关[1]。肝前型PHT需解除病因和PHT，如处理动静脉瘘、胰腺等病变的同时行断流术。肝后型PHT在处理PHT的同时，可能需处理下腔静脉高压。肝内型PHT将在本文后续重点讨论。

肝内型多为肝硬化，需明确是血吸虫性、酒精性，还是乙型肝炎(乙肝)、丙型肝炎(丙肝)或自身免疫性肝炎引起[2]。乙肝、丙肝病人除肝炎标志物检测外，需行乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA测定。根据临床生化指标及免疫学指标等仍不能明确肝硬化病因者，有时需行肝穿刺活检。不同病因的病人对手术的耐受性各异，血吸虫性和自身免疫性肝硬化者，通常能较好地耐受手术，而乙肝、丙肝及酒精性肝硬化对手术耐受性较差。

二、肝脏储备功能评估

肝脏储备功能的评估方法较多，有Child-Pugh肝功能分级、吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)排泄试验、终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)评分以及肝脏体积等。目前，ICG排泄试验结合肝功能检查通常用于肝切除肝功能评估，MELD或其各种改良方法用于确定是否需行肝移植及肝移植的优先顺序[3]。笔者发现，肝功能检查结果有时不能准确反映实际的肝功能。如肝脏体积较小者，即使肝功能为A级，其对手术的耐受性也较差，术后可能发生肝功能衰竭或术后并发症发生明显增加。相反，肝脏体积较大者，即使肝功能Child-Pugh分级分数较高，对手术的耐受性也较好，术后过程较顺利。因此，笔者在肝硬化PHT手术中用Child-Pugh分级结合肝脏体积测定来评估肝脏储备功能。需强调的是，肝脏储备功能为终末期肝病者需行肝移植治疗。

三、PHT程度

PHT程度主要由食管胃底静脉曲张大小、门静脉压力升高及脾肿大、脾功能亢进程度综合评估。内镜、CT血管造影 (CT angiography,CTA)或增强MRI检查可发现静脉曲张的直径、部位和数量。国外通常将曲张静脉直径＞5 mm定义为大静脉曲张，反之为小静脉曲张[4]。国内将直径＜3 mm、3～6 mm和＞6 mm分别定义为轻度、中度和重度静脉曲张。

近年我国有些单位开展术前肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)测定来研究PHT程度[5]。HVPG是肝静脉楔压(wedged hepatic venous pressure,WHVP)与肝静脉游离压(free hepatic venous pressure,FHVP)的差值。如HVPG≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，发生出血的风险大。但肝前、肝内(窦前、窦性、窦后)及肝后PHT时，WHVP与FHVP的变化不尽相同。如在肝前和肝内窦前PHT时，WHVP与FHVP均升高，HVPG正常；而在肝后型PHT时，理论上WHVP与FHVP均升高，HVPG也正常，实际上因肝静脉闭塞不能行此检查。因此，HVPG在上述情况时不能准确反映游离门静脉压(free portal pressure,FPP)[6]。

对脾肿大程度的分级已达成共识，但对脾功能亢进仍无明确分级标准。笔者将脾功能亢进分为3 级。 ①轻度：3.0×1091L≤白细胞计数＜4.0×1091L，70×1091L≤血小板计数＜100×1091L；②中度：2.0×1091L≤白细胞计数＜3.0×1091L，30×1091L≤血小板计数＜70×1091L；③重度：白细胞计数＜2.0×1091L，血小板计数＜30×1091L[7]。

综合分析静脉曲张直径、FPP及脾肿大、脾功能亢进程度，对选择治疗方式有帮助。如重度静脉曲张及FPP显著增高者行门体静脉分流术更合适。若静脉曲张较轻但有重度脾肿大、脾功能亢进，行脾切除断流术是合理选择。

四、门静脉血流动力学改变

目前，主要根据肝脏和门静脉血流动力学状况选择手术方式[7-8]。评估血流动力学状况主要通过超声多普勒和CTA检查。超声检查检测门静脉和肠系膜上静脉血管直径、血流方向和血流速度等。CTA检查了解肝硬化程度、肝脏体积、有无腹水。CTA检查还能清晰显示肝动脉、门静脉系统解剖和侧支血管大小、部位以及有无血栓等。除造影剂过敏或甲亢、糖尿病等不宜用CTA检查而需用增强MRI检查外，笔者常规采用CTA检查，并行肝动脉、门静脉血管成像，大致评估肝脏和门静脉血流动力学状况，特别是入肝血流。

如侧支血管粗大，超声检查发现门静脉血流速度极慢或逆流时考虑门静脉成为流出道者，需行肝动脉造影检查确诊。在肝动脉小分支及肝窦显影后，随着时间延长，门静脉主干、肠系膜上静脉及侧支显示越来越清晰，表明肝动脉进入肝窦后血液不能经肝静脉流出而逆流入门静脉，门静脉已成为流出道。这种情况下许多手术无法施行[8]。

五、出血风险评估

内镜检查发现重度静脉曲张，曲张静脉呈红色征，HVPG≥20 mmHg，肝功能差。以上4个特征提示近期出血风险较大，需治疗干预。

食管胃底静脉曲张出血的治疗选择

近年，国内、外肝硬化食管胃底静脉曲张出血的诊疗指南对出血的处理程序都较明确。但肝硬化PHT是综合征，不是一个独立的疾病，具有明显的异质性。因此，需对指南充分理解，并由普通外科、消化内科、器官移植科、影像科及介入科等多学科充分讨论。

一、非手术治疗

药物及内镜治疗在食管静脉曲张出血的应用越来越广泛，对一级预防首次出血、二级预防再次出血以及大出血治疗均为首选方法[9]。经颈静脉肝内门体静脉分流术 (transjugular intrahepatic portosystem shunt,TIPS)，欧美国家主要用于食管胃底静脉曲张出血在药物、内镜及三腔管压迫治疗失败的病人，以及肝功能Child-Pugh C级病人等待肝移植的过渡性治疗[10]。急性大出血控制后是否用TIPS治疗？我国介入科医师持积极态度。但因TIPS有分流道狭窄、闭塞、肝功能恶化和分流性脑病等问题，笔者持慎重态度。除不能施行内镜治疗、不具备手术和肝移植条件者外，原则上不考虑TIPS。

二、手术治疗

无论是内镜或介入TIPS治疗后，最终约30%病人的再出血需手术治疗。当前对PHT诊治的关键是筛查出最终需手术的病人并尽早手术，而不要穷尽所有非手术治疗最终失败，肝功能和全身情况恶化后再考虑手术。此时，病人对手术的耐受性更差，手术的并发症发生率和死亡率上升，一部分病人甚至失去手术治疗机会。曾晓清等[11]建议联合CTA检查、HVPG和肝功能分级进行危险分层，早期识别内镜治疗失败的高危病人，以便临床医师选择更合适的治疗方案。这里主要讨论外科治疗，重点是手术方式的选择。

手术方式选择由肝脏门静脉血流动力学状况决定。除术前内镜检查、HVPG测定及影像学检查外，笔者常规在术中测定FPP。其方法是开腹后经胃网膜右静脉插入硅胶管至门静脉，导管连接压力换能器后连续动态测定。分别在开腹后、脾动脉结扎后、脾切除后、分流后及断流后取得读数。笔者的研究发现，FPP≥20 mmHg是出血的阈值[6-8]。

(一)分流术

分流术主要用于如下情况：①门静脉成为流出道；②食管胃底静脉曲张粗大且多；③脾动脉结扎后FPP＞20 mmHg或脾切除断流后FPP≥22 mmHg；④内镜套扎或硬化剂多次治疗失败者，国内研究发现此类病人断流术治疗后再出血发生率较分流术高；⑤胃壁增厚明显；⑥PHT胃病出血[7]。从食管胃底静脉曲张出血的发病机制看，大多数病人施行分流术应是合理的治疗方法。

门静脉成为流出道者，只能用全门体静脉分流或肝移植治疗。全门体静脉分流以门腔静脉侧侧分流、端侧分流为代表，但端侧分流不合适。因为门静脉成为流出道时，不但门静脉不能经肝窦流入肝静脉，而且肝动脉血流入肝窦后经门静脉逆流，通过门体侧支循环流入腔静脉系统。如行门腔静脉端侧分流，可使肝窦压急剧升高，引起难治性腹水和肝细胞坏死，肝功能急剧恶化而导致灾难性后果。选择性门体静脉分流术的前提条件是有门静脉向肝血流，因此该手术也不能施行。也不能行门奇静脉断流术，后者除上述严重后果外，还可能引起静脉曲张和异位静脉曲张破裂出血。

大口径肠腔静脉架桥分流属于全门体静脉分流术，但近20年来国内、外文献均罕有报道，实际上已被临床摒弃。

传统的脾肾静脉分流术可用于门静脉成为流出道者。这一手术是完全性还是部分性门体静脉分流，取决于肝内阻力和吻合口大小。肝内阻力大且吻合口大者，可以是完全性门体静脉分流。如吻合口较小，则为部分性门体静脉分流[12]。

对有分流手术适应证者，笔者常规行脾切除、脾肾静脉分流加断流手术。简化断流操作，在完成脾肾静脉分流后缝扎胃冠状动、静脉及食管贲门周围可见的较粗大曲张静脉。这样可避免规范断流术的巨大创伤，减少手术并发症发生，并缩短手术时间。笔者的临床经验表明，传统脾肾静脉分流加断流联合手术，手术并发症发生较少，脑病发生率低。如肠系膜上静脉-脾静脉吻合口通畅，基本无术后再出血。此外，与门腔、肠腔静脉分流术不同的是，可解决脾功能亢进。

选择性分流术的代表术式是选择性远端脾肾静脉分流术。国内有脾腔及冠腔静脉分流术。这一手术的理论基础是选择性降低食管胃底静脉曲张压力的同时，保持门静脉高压以维持门静脉血流和肝功能。因此，需有较多的向肝血流及较少腹水。研究发现，在一个体腔内低压的胃脾区及高压的肠系膜上静脉区很快建立平衡，就失去了选择性分流的作用。此外，肝炎后肝硬化病人经过抗病毒治疗，分流手术后脑病发生率很低，但选择性分流不能纠正脾功能亢进，因此，该术式的价值值得商榷。

(二)断流术

断流术的适应证如下：①门静脉入肝血流中等或中等以下减少；②脾动脉结扎后FPP≤20 mmHg或脾切除术后FPP≤22 mmHg；③轻度或中度食管胃底静脉曲张；④胃壁无明显水肿；⑤因脾静脉-门静脉血栓不能行分流术[13]。最常用的手术方式是脾切除贲门周围血管离断术，已成为我国的主流术式，且用腹腔镜手术越来越多。但毋庸讳言，断流术也有以下诸多问题：①不可避免地发生脾静脉血栓形成，且半数以上血栓从脾静脉延伸至门静脉；②可发生PHT胃病出血；③静脉曲张再出血发生率高；④术后并发症发生多，如腹水、腹水感染、长时间发热以及PHT胃肠病，发生消化吸收功能和动力紊乱。因此，笔者仅为符合断流术条件以及血管原因等不能行分流者施行断流术。

选择性断流术的概念提出后曾风靡一时。笔者在实践中发现，行脾切除和选择性断流后，随时间延长，大多数食管旁静脉闭塞。但肝硬化肝胆疾病手术时，行脾动脉起始部结扎，并在小弯侧沿胃壁离断侧支血管至膈水平，保留食管旁静脉，可长期维持其通畅。这可减少或避免术后近、远期发生食管胃底静脉曲张出血。

(三)肝移植

迄今，肝移植仍未成为我国治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的主流手术。肝移植的适应证是终末期肝病[14]。首先，肝硬化食管胃底静脉曲张出血不一定是终末期肝病的表现。肝萎缩较轻、肝功能Child-Pugh评分≤8分的出血病人对传统手术有较好的耐受性。食管胃底静脉曲张出血、Child-Pugh C级而内科治疗不能明显改善肝功能者需行肝移植。其次，前已述及，门静脉成为流出道者也需肝移植治疗。第三，肝硬化食管胃底静脉曲张出血病人同时有肝癌，即使肝功能尚可，考虑远期效果应行肝移植治疗。对因经济、社会因素及肝源等问题不能行肝移植病人，可同期或分期处理肝癌和出血，如肝癌局部切除、射频消融及脾切除断流术等。

近年，由于内镜、介入治疗的发展，业界曾认为肝硬化食管胃底静脉曲张出血外科治疗的地位在降低。其实不然，无论何种非手术治疗，失败率均在30%以上。这些病人最终仍需手术治疗。手术作为最终治疗方法，外科医师责任重大。必须根据病人的血流动力学状况选择合理的术式，以期取得满意的疗效。

总之，PHT食管胃底静脉曲张病人具有明显异质性。治疗需综合考虑病因、病期、肝功能分级、出血风险、门静脉血流动力学、重要脏器功能等。需多学科协作，制定合理的个体化治疗方案，使病人最大获益。这是精准医疗的核心。