预防性使用小剂量地塞米松对甲状腺术后并发症的影响

李 可，谭庆丰

（湖北民族大学附属民大医院普通外科，湖北 恩施 445099）

据全球流行病学研究结果显示，甲状腺癌的发病率在全球范围内呈逐年上升趋势，且分布存在地区差异[1]。根据肿瘤登记中心数据显示，我国甲状腺癌发病率位居常见恶性肿瘤的第7位，女性甲状腺癌的发病率高于男性，但近几年来男性甲状腺癌发病率的增长速度高于女性，城市与农村甲状腺癌发病率的增长速度也存在一定的差异性[2]。甲状腺癌发病率的增加很可能是由于医学影像技术检出率的提高以及生活环境和生活方式（辐射、碘摄入量、硝酸盐）改变共同作用的结果。目前对甲状腺肿瘤的治疗方法主要包括外科手术、激素疗法、放疗、化疗及同位素治疗，但外科手术切除仍然占主导地位[3]。甲状腺手术术后常见的并发症主要有疼痛、恶心呕吐、嗓音功能下降、甲状旁腺功能减退、出血、感染等。地塞米松具有抗炎、抗氧化、抗休克、抑制免疫、稳定溶酶体膜及抑制血管源性水肿等多种药理作用，故常被用于多种疾病的治疗中。据相关报道显示，围术期预防性使用小剂量地塞米松可以降低甲状腺术后并发症的发生率，且用药后无不良反应发生[4]。现就围术期预防性使用小剂量地塞米松对甲状腺术后并发症的影响进行综述。

1 小剂量地塞米松对甲状腺术后恶心呕吐的影响

与其他手术相比，甲状腺术后发生恶心呕吐的概率更高，术后若不做任何处理，则发生恶心呕吐的概率可高达63%～84%[5]。目前引起甲状腺术后恶心呕吐的机制尚不明确，可能与甲状腺手术特有体位（仰卧颈部垫肩枕，头后仰颈过伸位）有关，也可能与手术部位有关，因甲状腺紧邻喉部、食管，术中牵拉刺激易引起恶心呕吐。不同手术者的手术方法以及操作技巧均可能会对甲状腺手术效果产生不同程度的影响，从而可能会影响最终结果的评判，同时全麻手术患者麻醉用药也会增加患者术后恶心呕吐的可能。颜景佳等[6]在一项随机双盲对照试验中提出，内关穴注射地塞米松5 mg可降低甲状腺术后恶心呕吐的发生率，减少术后治疗性止吐药的使用，缩短患者术后恢复正常进食的时间。张志强等[7]指出，术前预防性静脉滴注8 mg地塞米松能有效预防甲状腺手术后早期恶心呕吐的发生。据相关报道显示，麻醉诱导时单次静脉滴注8 mg地塞米松可以显著降低术后24 h恶心呕吐的发生率，同时能够降低患者术后72 h以内止吐药物的使用量[8]。张洁等[9]报道指出，对于低/中风险甲状腺切除手术患者，术前预防性使用8 mg地塞米松可以明显降低术后恶心呕吐的发生率及止吐药的使用剂量，临床应推荐使用。多个试验也表明，地塞米松8 mg静脉滴注，是一种安全有效的减少甲状腺切除术后并发症的最低有效剂量，临床应常规使用，且围手术期使用中等剂量（1.25～5 mg）和较高剂量（8～10 mg）的地塞米松一样有效，但较高剂量地塞米松在降低术后恶心呕吐发生率上的效果明显高于低剂量[10-11]。据相关报道显示，地塞米松在用药后1～2 h开始起效，发挥止吐和镇痛的作用[12]。

2 小剂量地塞米松对甲状腺术后疼痛的影响

术后疼痛是甲状腺术后常见并发症之一，也是影响患者预后的重要因素。张慧文等[13]对行甲状腺手术切除的患者进行前瞻性试验证实，围术期使用小剂量地塞米松可以减轻甲状腺术后咽喉痛和切口痛，并认为可能与地塞米松的抗炎、抗血管源性水肿等作用有关，其通过抑制术后组织损伤的炎症反应、白细胞的趋化迁移、花生四烯酸的代谢，减少炎性因子的释放，减轻患者术后喉黏膜损伤及水肿，从而减轻患者术后咽喉疼痛。孙虎等[14]研究提出，术前8 mg地塞米松静滴能减轻甲状腺切除手术患者术后疼痛，且术前单剂量预防性使用地塞米松可显著降低甲状腺切除术后患者的平均疼痛评分及止痛药物的使用剂量。

3 小剂量地塞米松对甲状腺术后嗓音质量的影响

喉返神经损伤是甲状腺手术术后最严重的并发症之一，单侧喉返神经损伤最常见的表现即声音嘶哑，双侧喉返神经损伤可使患者窒息甚至死亡，所以提高甲状腺手术医生的操作能力，减少术中喉返神经的损伤对术后患者恢复及预后十分重要。然而随着甲状腺手术方式的改进，即使是手术经验丰富的甲状腺外科医师也可能造成术后喉返神经损伤。有报道显示，甲状腺术后喉返神经损伤的发生率约3%，术中器械钳夹、牵拉及缝扎等操作不当均可致喉返神经损伤[15]。但仅行简单甲状腺手术或术中无喉返神经损伤的患者，术后也可出现短暂性嗓音功能障碍，可能与气管插管后的勺状软骨损伤或咽外带肌群固定有关。张智等[16]对甲状腺手术切除患者进行了一项前瞻性试验，证实甲状腺手术切除患者在暴露喉返神经时静脉滴注地塞米松可以缩短术后暂时性喉返神经损伤的恢复时间，并指出术后喉返神经的损伤可能与术中牵拉致术后组织肿胀、术后周围血肿压迫、瘢痕组织牵连有关。地塞米松的抗炎、抗血管源性水肿等多种药理作用可以减轻暂时性的喉返神经损伤，从而起到缩短患者嗓音质量恢复时间的作用。

4 小剂量地塞米松对甲状腺术后甲状旁腺的影响

甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫是甲状腺癌最常用的手术治疗方式，而甲状旁腺功能减退及低钙血症是其术后主要的并发症之一。据相关报道显示，甲状腺全切除术后暂时性甲状旁腺功能下降与永久性甲状旁腺功能下降的发生率分别为27.7%和6.3%；若行甲状腺全切除加双侧中央区淋巴结清扫术，则其发生率可分别为增加至51.9%和16.2%[17]。甲状腺术后甲状旁腺功能减退患者最常见的表现是手足麻木和四肢抽搐，经积极补钙处理其症状可缓解，暂时性甲状旁腺功能损伤可恢复，但永久性损伤可对患者的生活造成很大的影响，故甲状腺手术者应精细化被膜解剖法操作，对于不慎切除患者应采用甲状旁腺自体移植，同时术后监测甲状旁腺激素及血钙水平[18]。李金华等[19]在一项回顾性分析中提出，糖皮质激素在甲状腺全切除术加双侧中央区淋巴清扫术中或术中术后同时使用，能够降低术后甲状旁腺功能低下的发生率，且认为地塞米松是通过减轻甲状旁腺创伤后的应激反应，进而减轻甲状旁腺术后血管痉挛、减轻创面炎性反应及水肿，保证甲状旁腺的血液供应，从而减轻甲状旁腺的损伤。

5 小剂量地塞米松对甲状腺术后出血、切口感染的影响

术后出血、切口感染是外科手术的常见并发症，可作为患者预后的评估标准。据相关报道显示，围术期小剂量使用糖皮质激素可以抑制术后切口的炎症反应，其可能与糖皮质激素增加血管通透性和细胞迁移的作用有关[20]。张清君等[21]报道显示，围术期使用地塞米松可以减少甲状腺术后患者切口感染，促进切口愈合，缩短拔管时间及住院时间。甲状腺手术患者术后不主张常规使用抗生素，术后切口感染的可能性较小，但术后引流量较多，引流时间较长，常常会降低患者的满意度。

6 小剂量地塞米松对甲状腺术后其他相关并发症的影响

6.1 术后血糖 围术期使用小剂量地塞米松可使患者的血糖水平在术后明显升高，其原因在于手术创伤可使胰高血糖素、肾上腺素及皮质醇大量释放，促使肝脏产生葡萄糖并增加胰岛素抵抗，从而使葡萄糖吸收和氧化减少[22]。同时手术操作过程中产生的应激反应也可使术后血糖水平上升。除以上原因以外，患者的性别、年龄、体质量、术前用药等均会对神经内分泌系统功能产生影响，进而影响糖脂代谢紊乱，增加患者术后发生并发症的风险。巴琳等[23]研究也发现，对非糖尿病患者行腹腔镜下胆囊切除术时静脉注射8 mg地塞米松，患者术后24 h内血糖水平明显升高。

6.2 肿瘤复发 地塞米松可介导对细胞的免疫反应、延迟过敏反应，使T淋巴细胞、单核细胞的数目减少，免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力下降，白细胞介素的合成与释放被抑制，从而减轻原发免疫反应的扩展[24]。目前临床中尚未有地塞米松对甲状腺癌切除术后复发影响的相关研究，但关于围术期使用地塞米松是否会增加术后肿瘤复发仍存在争议。SINGH等[25]对Ⅰ ～ Ⅲ期行开放性结肠癌根治术的患者进行长达5年的随访，发现术前注射8 mg地塞米松组的患者结肠癌复发率较安慰剂组明显升高，认为地塞米松具有调节免疫系统的作用，从而可抑制自然杀伤细胞，使肿瘤细胞抗凋亡，进而发生远处转移。但也有研究显示，糖皮质激素并不会增加卵巢癌的复发率[26]。

7 小结与展望

甲状腺癌即起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上细胞的恶性肿瘤，其治疗方式主要是手术，临床医师应该重视提高手术质量，减少术后并发症。围术期地塞米松的使用能减轻甲状腺术后的相关并发症，虽然可使患者术后的血糖轻度升高，但无明显不良反应发生，因而甲状腺手术患者围术期预防性使用小剂量地塞米松是安全可行的。对于单剂量使用地塞米松所致并发症的报道相对较少，单次使用地塞米松可能不会增加术后感染的风险，但由于单次试验样本量受限，可致试验结果的不精确，尚不确定地塞米松是否对患者术后伤口愈合延迟有影响。同时对于术前、术中、术后不同时段使用地塞米松对术后并发症的影响的对比试验较少。故对于甲状腺手术患者围术期预防性使用地塞米松对术后并发症影响的研究，仍需要更多样本量来证实。

综上，对于甲状腺手术，操作者应具备良好的解剖知识和丰富的实践经验，以减少术中不可逆性损伤，而围术期使用地塞米松对减轻甲状腺术后并发症的影响仍需要大量试验数据证实，并确定最佳安全用药剂量进一步指导临床用药。