急性坏疽性胆囊炎39例诊疗分析

刘南斌，许 艳，魏玉华，刘中砚，陈泉宁，施宝民

同济大学附属同济医院普外科，上海 200065

急性坏疽性胆囊炎（acute gangrene cholecystitis，AGC）多由单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎进展而来，较其他类型胆囊炎病情重、预后差，是急性胆囊炎中最为严重的一种类型。AGC 需要早期手术治疗，若因延误诊断，错过手术时机，导致病情迁延，患者预后将更差，甚至危及生命。因此早期明确诊断，是AGC 诊疗中的重中之重。随着腹腔镜技术的发展及临床医师操作水平提高，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）治疗AGC 也取得了良好的效果。本研究回顾分析2017 年1 月—2018 年12 月年同济大学附属同济医院肝胆外科收治的39例AGC病例资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年1 月—2019 年12 月共收治39 例AGC，占同期行胆囊切除术（4 365例）的0.9%。39例AGC患者，男21 例，女18 例，年龄32～86 岁，平均（62±10.9）岁。病程6 h～2 个月，平均（6.3±12.8）d。39例患者均有上腹部疼痛，24 例曾有恶心、呕吐病史，27例有不同程度发热，其中6例曾有体温＞38.5 ℃病史。39 例患者入院时均有不同程度上腹部压痛，26例有腹肌紧张；15 例同时伴有高血压、糖尿病，9 例伴有高血压，4 例伴有糖尿病。患者入院后完善实验室检查，B超、上腹部CT等一种或多种检查。

1.2 诊断方法

39例患者入院后常规行B超、上腹部CT以及实验室检查。B 超检查中，39 例患者明确诊断胆囊结石伴胆囊炎，12例提示胆囊壁存在不均匀增厚，5例提示部分胆囊壁周边见无回声区，21 例提示胆汁透声差，14 例胆囊壁厚度＞5.1，B 超报告AGC 11 例（28%）。上腹部CT检查中，39例均明确诊断为胆囊结石伴胆囊炎，14例提示胆囊强化不连续，9例提示胆囊不强化，2 例提示胆囊腔内积气，CT 报告AGC 16例（41%）。39例患者术前查血常规，均提示白细胞、降钙素原、C 反应蛋白有不同程度升高，且升高程度多与病情严重程度呈正相关，但也有部分老年患者无明显不适与阳性体征，但感染指标明显升高。

1.3 手术方法

完善术前检查，如合并其他疾病患者请相关科室会诊，待病情稳定，各项指标均在手术耐受范围，签署知情同意书等文件后实施手术。

31例患者在全麻下行LC。常规三孔法进腹，探查腹腔，利用电钩等器械仔细分离胆囊与大网膜等组织间的粘连，显露胆囊三角（Calot 三角），初步确定胆囊管、胆总管、胆囊动脉的解剖关系。钝性分离胆囊动脉与胆囊管，夹闭并切断胆囊动脉，游离胆囊管，在距胆总管0.5 cm 处用hem-o-lok 夹，夹闭并切断胆囊管。部分患者因胆囊壁水肿明显、张力大，难以夹持，在胆囊底部先行穿刺减压，抽出脓液后再行分离。最后分离胆囊床，将胆囊从肝脏附着面完整摘除，电凝止血，冲洗腹腔，常规放置负压引流管，缝合穿刺孔，结束手术。

7例患者在全麻下先行LC，进腹后探查腹腔，发现胆囊与周围组织粘连严重，难以显露、分离、解剖胆囊三角，遂中转开腹手术。取右肋缘下15 cm 切口，依次切开皮肤、皮下组织，钝锐结合分离胆囊与周围组织。7 例手术均因胆囊张力过高，遂采用逆行切除胆囊。剥离胆囊后，1 号线结扎胆囊动脉，4号线结扎胆囊管，探查胆总管无结石后，常规止血、冲洗，留置负压引流管后，关闭腹腔。1 例高龄患者因合并心肺功能障碍，在全麻下行开腹手术。手术方法同7 例中转开腹患者。39 例患者，术中探查时均发现胆囊壁不同程度坏疽，证实为AGC，术后常规送病理。

2 结果

2.1 术中情况

39 例AGC 中31 例顺利完成LC，其中有2 例因伴有胆总管结石，行LC+胆总管切开取石术+T 管引流，7 例因粘连严重，胆囊三角区暴露不佳而中转开腹手术，1 例高龄患者合并心肺功能障碍直接行开腹手术+胆总管探查取石术+T管引流术。手术均顺利完成，无胆总管损伤等不良事件发生。术中大部分患者出血较少（＜50 mL），1例患者术中出血2 500 mL，2 例患者术中有输血。平均出血（109±401）mL。手术时间为60～255 min，平均（116±48）min，其中中转开腹平均手术时间［（196±41）min］明显高于LC［（98±29）min］。

2.2 术后恢复情况

39例患者术后胃肠功能恢复时间为26～120 h，平均（37±18）h。开腹患者术后胃肠功能平均恢复时间为（71±21）h，明显高于腹腔镜术后胃肠功能平均恢复时间［（26±14）h］。39 例患者住院时间为6～32 d，平均（12.6±5.6）d。开腹患者平均住院时间为（20.9±5.9）h，明显高于腹腔镜术后平均住院时间［（10.9±3.9）h］。术后并发症发生率为10%，分别是2 例戳孔处皮下气肿、1 例切口感染、1 例脂肪液化。皮下气肿未予特殊处理，自行恢复。切口感染与切口脂肪液化均予以术后换药后好转。3 例置入T 管患者均带T 管出院，2～3 个月后入院再次行胆道镜检查，无结石残留后拔除T 管。其余患者术后均无异常，痊愈后出院。

3 讨论

AGC 是所有胆囊炎中最为严重的一类，多由单纯性、化脓性胆囊炎进展而来。目前认为其发病机制可能是胆汁、脓液大量聚集于胆囊中，引起胆囊迅速膨胀并压迫胆壁血管，导致出血和组织迅速坏死，甚至发生穿孔，引起腹膜炎等并发症［1-3］。因此，早期诊断AGC，及时手术，能明显降低不良事件发生率。AGC 进展迅速，常伴有胆囊张力过大、胆汁渗出、腹腔粘连严重、解剖结构不清等问题，导致中转开腹率居高不下。近年来，随着腹腔镜技术的发展及临床医师操作水平提高，腹腔镜下治疗坏疽性胆囊炎的相关报道层出不穷。大量的临床研究证实AGC 不再是LC 禁忌，本组39 例AGC，有31 例（79%）在腹腔镜下顺利完成。

导致胆囊炎进展为AGC 的危险因素有很多，高热、高龄、合并糖尿病等慢性疾病，胆囊颈结石，胆囊壁过厚等都可加速胆囊炎的进展。

Aydin 等［4］研究认为，体温≥38.0 ℃是AGC 的危险因素，而张志强等［5］研究认为体温≥38.5 ℃是AGC的独立危险因素。本组病例中共有27 例患者病程中出现不同程度的发热，19 例曾有体温＞38.0 ℃，6例曾有体温＞38.5 ℃病史，但未明确发现体温能促进AGC 的进展，因此是否为独立危险因素有待进一步考证。

白细胞、C 反应蛋白以及降钙素原是提示机体感染的重要指标。AGC 时这些感染指标均有不同程度升高，且常与疾病严重程度呈正相关。Wu等［6］研究认为，白细胞计数＞13×109/L 是AGC 的独立危险因素；而张志强等［5］分析表明白细胞计数＞13×109/L 是AGC 的危险因素，因有混杂因素存在，不能证明是独立危险因素。2018 东京指南将C 反应蛋白作为诊断急性胆囊炎的指标之一，但并未将其列为评判严重程度的指标［7］。Mok 等［8］研究发现C 反应蛋白＞200 mg/L 时，对AGC 诊断的阴性预测值为100%，提示可将C 反应蛋白＞200 mg/L 作为评估严重程度的有效指标。降钙素原是降钙素的前体物质，机体处于感染状态，脾、肾等组织也可分泌降钙素原，导致血中浓度升高［9］。AGC 患者降钙素原均有升高，但其是否为AGC 的独立危险因素尚有待进一步研究。Liqaae等［10］研究认为男性胆囊炎患者血沉水平、总白细胞计数升高，中性粒细胞与淋巴细胞比例增大，发展为AGC 的可能性增大。回顾本组39例患者入院检验报告，白细胞、C反应蛋白以及降钙素原这3 种感染指标均有不同程度升高，相比于同期因急性胆囊炎入院患者，指标升高幅度较大。

症状和体征是疾病诊断的重要线索。急性胆囊炎多表现为上腹部或右上腹疼痛，查体有上腹部压痛，墨菲征阳性。一般而言随着感染加重，相应的症状和体征也会更明显，AGC 甚至会有腹膜刺激征等表现，但也有患者因胆囊壁缺血坏死引起支配胆囊的神经坏死，导致体征并不明显，出现“症征不符”［11］。本组39例患者入院时均有不同程度上腹部压痛，26 例有腹肌紧张，但只有17 例墨菲征阳性。因此墨菲征阳性并不能作为AGC 的危险因素。腹肌紧张多能反映炎症的感染程度，与胆囊炎的严重程度呈正相关，是AGC的有效指标。

糖尿病、高血压等慢性疾病常改变全身血行状态，造成组织血流灌注不足加重病情严重程度，影响疾病转归。Bader 等［12］研究认为糖尿病是本病的危险因素之一，且患有糖尿病患者比无糖尿病患者术后恢复时间相对延长。Liqaa 等［10］在研究中发现高血压能增加AGC 的患病风险。Seda 等［13］统计既往资料发现，糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是AGC 的危险因素。本组39 例患者中15例同时伴有高血压、糖尿病，9例伴有高血压，4例伴有糖尿病。与同期收治入院的急性胆囊炎患者比较，伴有慢性疾病的概率较高，与之前报道相符，说明糖尿病、高血压等慢性疾病是AGC的危险因素。

LC 治疗胆囊炎与开腹手术相比，具有创伤小、安全性高、术后恢复快等优点，已成为胆囊炎的首选术式。但受限于腹腔镜自身缺点，当腹腔粘连较重、解剖异常等因素发生时，中转开腹手术成为最佳解决办法。确定并预防导致中转开腹手术的危险因素，降低中转开腹率，有利于患者的术后恢复。Lee 等［14］认为男性、高龄、既往腹部手术史、术前B超提示胆囊壁厚大于3 mm 是中转开腹手术的危险因素。冯一浮等［15］研究发现低蛋白血症、纤维蛋白原增高、糖尿病、术中出血量是中转开腹手术的危险因素。本组7 例中转开腹手术患者2 例合并低蛋白血症，4例纤维蛋白原升高、3例糖尿病患者、术中出血量有1 例较高。与之前报道相符，但哪些属于独立危险因素有待于进一步研究。

早期诊断是AGC 诊疗的重点。文献报道患者就诊时多有上腹部或右上腹持续性疼痛，发热，病程中曾有恶心、呕吐史，部分患者伴有黄疸。且全身症状较其他类型胆囊炎较重。查体有上腹部，甚至全腹部压痛、腹肌紧张，墨菲征阳性等表现。本组39 例患者均有上腹部疼痛，24 例曾有恶心、呕吐病史，27 例有不同程度发热，其中6 例曾有体温＞38.5 ℃病史。39 例患者入院时查体均有不同程度上腹部压痛，26 例有腹肌紧张，但墨菲征阳性患者仅有17例，可能是由于胆囊壁缺血引起神经坏死所致。本组病例中入院感染指标如白细胞、C 反应蛋白以及降钙素原多明显升高，有32 例白细胞计数＞13×109/L，25例C反应蛋白＞200 mg/L，因此感染指标明显升高有助于提高AGC的术前诊断率。

B 超是胆道疾病的首选诊断方法，能明确胆囊大小、胆囊壁厚度、有无结石及结石部位等，Ryousuke 等［16］研究发现超声提示胆囊灌注缺损时应当考虑AGC 的可能。Bader 等［12］研究认为胆囊壁厚度＞5.1 mm 时，胆囊发生坏疽的可能性明显增大。也有报道认为胆囊壁完整性欠佳、胆囊窝积液等也可区分AGC 与其他类型胆囊炎的有效指标［17］。Oppenheimer 等［18］研究认为胆囊壁存在不均匀增厚，周边见无回声区提示AGC可能。本组39例患者入院常规行B 超检查，其中12 例提示胆囊壁存在不均匀增厚，5 例提示部分胆囊壁周边见无回声区，21例提示胆汁透声差，14 例胆囊壁厚度＞5.1 mm，B 超报告AGC 11 例（28%）。可见超声对于AGC 的术前诊断有一定价值。

上腹部CT 已广泛应用于胆囊疾病的诊断。急性胆囊炎具有典型的CT 表现，包括胆囊增大、囊壁增厚、囊壁强化、胆囊周围积液等［19］。刘松等［20］研究发现，胆囊壁强化不连续或不强化、胆囊壁和/或胆囊腔内积气（有或无胆囊周围积气）可作为鉴别急性坏疽性与非坏疽性胆囊炎的重要征象。Uemura 等［21］研究认为，动态CT 动脉期检测到短暂性肝衰减差异（THAD）对诊断坏疽性胆囊炎有诊断价值，多变量分析发现THAD＞78 cm3是AGC 的独立危险因素。本组病例中，39 例均明确诊断胆囊结石伴胆囊炎，14例提示胆囊强化不连续，9例提示胆囊不强化，2 例提示胆囊腔内积气，CT 报告AGC 16 例（41%）。研究结果基本与报道相符合，说明术前完善CT检查能提高本病的诊断率。

手术切除胆囊是治疗AGC 的最佳方法。选择腹腔镜还是开腹手术受主刀医师技术、患者自身情况、医院手术设备等影响。随着腔镜技术的发展，手术医师操作水平的提高，患者自身情况成为决定开腹或腹腔镜手术的主要因素。结合文献报道，笔者认为选择开腹胆囊切除术的患者其自身原因主要有：患者年龄过大、不能耐受气腹对心肺功能的影响；胆囊积脓、积液过多，镜下难以操作；与周围组织粘连严重，难以暴露胆囊三角；胆囊自身解剖异常；腹腔镜下突发血管损伤，且难以找到出血部位等［15，22-23］。随着术前诊断率、围手术期管理水平、麻醉技术的提高，这些问题逐渐得到解决。越来越多的外科医师将LC 作为治疗AGC 的首选。罗文等［24］分析94 例行LC 的AGC 患者资料发现，其中有3 例中转开腹手术，其余均在腔镜下顺利完成，术后无腹痛、黄疸、胆管狭窄、继发性胆管结石等远期并发症发生。张晓征［25］对比86例AGC患者行LC与开腹手术术后疗效，发现行LC 患者的手术时间、术后排气时间、拔管时间、住院时间等明显短于行开腹手术患者。本组39 例AGC 有31 例顺利完成LC 手术，7 例因胆囊三角区暴露不佳而中转开腹，1 例高龄患者合并心肺功能障碍直接行开腹手术，所有患者均顺利完成手术，术后恢复可，行LC 患者手术时间、术后胃肠功能恢复时间、住院时间均明显低于行开腹手术患者。

回顾39例AGC患者的手术方法，笔者认为腹腔镜下治疗的要点有腹腔粘连的处理与胆囊三角的解剖。对于粘连程度轻，粘连部位无重要组织、血管的，可直接用电钩分离；粘连程度重，靠近血管等组织的，可使用电凝钩、吸引器逐层分离。但并非所有的粘连都要直接分离，如肝脏膈面与腹膜之间的粘连因为对肝脏有牵拉作用，先行松解反而不利于胆囊暴露，这类粘连可在胆囊完全摘除后再予以松解。AGC 因为组织水肿、胆囊张力大，导致胆囊三角区解剖关系不清，难以分辨动脉、胆囊管、胆总管。可先在胆囊底部行穿刺减压，抽出脓液后再行分离，分离时可采用“顺逆结合”的方法先从胆囊床分离胆囊，再处理三角区。相较于胆囊前三角，后三角的粘连较轻，必要时可先沿Rouviere 沟近壶腹侧先行处理胆囊后三角［26］。

AGC 是最严重的一类胆囊炎，占急性胆囊炎的10%～40%［1］。本病发病急，进展快，并发症多，甚至威胁生命。早期发现AGC 对于后续诊疗至关重要，总结并分析其危险因素，入院后快速完善相关检验，能明显提高AGC 的术前诊断率。随着腔镜设备的不断升级，镜下手术视野更为清晰，分离、止血等操作更为简便，使得腔镜治疗坏疽性胆囊炎的成功率不断提高，且术后各项指标均优于传统术式。但AGC 行急诊手术风险较高，很容易出现胆道损伤、出血等并发症。有经验的胆道外科医生可以尝试急性炎症期行腔镜手术，但在基层医院这种坏疽性胆囊炎行急诊手术的话术后并发症发生率较高，很容易造成医疗纠纷。故在基层医院最好还是慎重开展较好。遇此情况可以行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，待炎症控制6 周后行胆囊切除术比较稳妥。

相信随着临床医师操作水平的提高，LC手术的应用范围将会更加宽泛。未来AGC 的诊疗重点将会聚焦于早期诊断，如何在现有研究的基础上，将定性指标量化，采用一个适用性广、指标灵敏、快速简便的评分系统来判定病情严重程度，是所有临床医师需要研究的新课题。