肾病治疗中虫类药的细分化应用

史周薇，韩隆胤，郑 乐，曾丽盈，许舒迪，林昌松

(广州中医药大学 第一临床医学院，广东 广州 510405)

中医“肾”之功能与现代医学中“肾”的功能相差甚远。本文所论肾病既包括现代医学可以诊断的各种肾脏疾病，也包括现代医学无法确诊的“肾”之生理功能异常。中医之“肾”主藏精，主水，主纳气，能促进生长发育及生殖，激发各个脏腑的生理功能；主骨生髓充脑，开窍于耳及二阴，司二便[1]。中医肾病多以虚为本，在外感或内伤等因素影响下，多种病机叠加，形成本虚标实之证，表现出错综复杂的症状。在肾病的早中晚期治疗中，中医药均有独特优势。根据肾病患者的临床表现，判断其患病层次，辨明病机，酌情使用相应的虫类药，能够达到显著的治疗效果。本文将肾病治疗中虫类药的具体应用进行了详细阐述，并根据其药效强度与细微特点进行了排序与鉴别，以期能为虫类药在肾病治疗中的应用提供参考。

古籍中虫类药的功效可总结为祛风通络、活血祛瘀、补益正气、利水通淋、搜风止痉、攻毒散结等。朱良春在《虫类药的应用》中总结虫类药物具有搜风散邪、活血止痛、通经活络、扶正固本等十大功效[2]。根据肾脏疾病的发病多肿、多瘀、多虚的特点，在此着重讨论虫类药的祛风、通络、补肾作用。

1 祛风

现代医学研究表明，肾脏病的发病与免疫紊乱及凝血障碍密切相关[3]。根据来源，“风”分为外风与内风：外感风邪，由表入里；或肝肾阴虚，内生风邪。“风性开泄”，内外风均可深伏肾络，蕴结不解，导致肾络的开合失常，精微物质不能内藏而外泄，出现蛋白尿[4]。根据临床表现，中医的部分“风证”可等同于西医的免疫系统疾病，用虫类药抗过敏，消除蛋白尿及搜剔免疫复合物沉积造成的肾小球细小徵痂[3]疗效稳定。

1.1 蝉蜕与僵蚕

太阳表虚，卫气不固，风邪侵犯，则外风由经络入脏腑，导致肾脏开阖失司，膀胱气化紊乱，形成水肿与蛋白尿。欲疗此疾需驱散风邪。颜德馨认为：“水无风则平静而澈，遇风则风起泛浊，慢性肾炎蛋白尿绵绵不解，祸根往往风邪作祟。”治疗水肿常取治肺以利水，尤其是腰以上肿及头面肿明显者，谓“肺为水之上源……源头开启方能涓涓不息。”[5]何炎燊对于该时期的风水症状，亦主张清肃上焦气分，风散而蛋白尿自消[5]。此两味药功擅疏风散热，多用于急性肾炎与慢性肾炎急性发作的蛋白尿与头身肿。

蝉蜕与僵蚕药性轻扬，善祛侵入尚浅、水肿仍在头面者之风邪。蝉蜕质地最轻，味甘、咸，性凉，入肝、肺经，为清疏肺、肝风热之品。《医学衷中参西录》言其：“善解外感风热，为温病初得之要药。又善托疹外出，有以皮达皮之力……为其不饮食而时有小便，故又善利小便。”它既疏外风，又搜内风，可“以皮达皮”，引热由阳明退达太阳[5]。僵蚕味辛、咸，性平，归肝、肺经，具有熄风止痉、祛风止痛、解毒散结的功效。《本草纲目》中说其“散风痰结核，瘰疬，头风，风虫牙痛，皮肤风疮”，且味咸入肾，可解下焦瘀热，较蝉蜕作用部位更深[3]。故二者常配伍使用，形成接力，驱风层层外达。

1.2 全蝎、蜈蚣与乌梢蛇

全蝎、蜈蚣与乌梢蛇多针对内风，用于久病、重病。

全蝎辛、平，有毒，归肝经，功能熄风止痉、通络止痛、解毒消痈。蜈蚣辛、温，有毒，归肝经，张锡纯语蜈蚣“味微辛，性微温，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开”“调安神经又具特长”，并有通督脉及发汗作用[6]。全蝎性平，药力亦薄，蜈蚣性猛，药力亦大。蜈蚣与全蝎为祛风通络止痛的常用药对，以全虫入散剂吞服为佳，等量而成蜈蝎散，又名止痉散[7]。入肾须与引经药同用，二者作为药对使用的功效优于任一种单独作用，对久治不愈的蛋白尿，用之常有奇效。

乌梢蛇，性甘、平，具有祛风、通络、止痉的功效，《本草逢源》言：“蛇性主风，而黑色属水，乌梢蛇主肾脏之风……性善无毒也。”[4]乌梢蛇外达皮肤，内通经络，善利小便，性专入肾，壮阳通督，相对于全蝎与蜈蚣，对于肾病更具针对性。现代药理研究表明，其能促进垂体前叶促肾上腺皮脂激素的合成和分泌，具有抗炎、消肿、止痛的功能，并增强机体免疫功能[4]，对于急性肾炎的严重水肿与小便异常，疗效显著。

2 通络

“络”作为气血运行和能量交换的终端，是最容易受到“虚”和“瘀”影响。久病气血不足推动无力，造成络中津血流动缓慢，并因细胞缺血缺氧生成病理产物，继之则代谢产物沉积在细小血络，阻塞新鲜气血进入，二者恶性循环，最终产生有形积滞。王清任特别强调：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”络中积滞，气血不通，药力难至。此时，善于搜剔的虫类药一方面稀释血液[3]，使其易于进入络中，一方面使已经沉积的血小板、血细胞、免疫复合物松动而排出，为草木药进入打通道路，如吴以岭教授所说：“虫类药多走窜甚速，具有攻冲之性，善入细微孔隙之处，或邪侵日久，化瘀入络，凝痰败血混处络中，非草木药物之攻逐可以奏效，虫类通络药则独擅良能。”[3]

2.1 水蛭

水蛭咸苦性平，破瘀攻积，有力而善攻，有小毒。张锡纯力主其“破瘀血不伤新血，专入血分而不伤气分”；徐灵胎亦认为“性迟缓善入，迟缓则生血补伤……有利而无害也”。但朱良春在临床之际，发现对有瘀血徵积而体气偏虚者，连服数日患者即现面色萎黄、神疲乏力，血检可见红血球、血色素与血小板均有下降，呈现气血两伤之症。其将水蛭用于门静脉高压脾切除后的血小板增多症，针对其发热、舌红、脉弦数的“营血瘀热”征象，予大量生地、水蛭合用“凉血化瘀”，从反面证实了其破血峻猛之性[8]。颜德馨亦认为其为活血峻品，当中病即止，久病初用水蛭宜少量，待有动静，渐次加量，使凝结之瘀血缓缓消散[9]。且水蛭能利水消肿，凡心、肝、肾引起的水肿，而体质壮实或有瘀象者均可采用，其利水机理，可能与改善微循环、增加肾脏血流量相关。

2.2 虻虫

虻虫苦，微寒，有毒，气血同入，功能破血通经络，效力猛烈，多用于病势急骤、正气未亏的蓄血证，甚至“堕胎只在须臾”。与水蛭相比，一飞一潜，一急一缓，二者常作为药对相须为用，可使破瘀攻血之力层层深入，刚柔相济[8]。但由于肾脏病多迁延日久，本虚标实，畏虻虫之性猛，使用机会不多。

2.3 土鳖虫

土鳖虫咸，微寒，能破血消徵、软坚散结，是一味性能平和的活血化瘀药，《长沙药解》记载其“善化疲血，最补损伤，能行能和”，且有补虚之效，与水蛭、虻虫相比，功效最为和缓，是慢性肾病治疗过程中能够长期服用的活血佳品[10]。

2.4 地龙

地龙咸寒，能够泄热通络，熄风定惊，利水消肿。《本草纲目》记载，地龙“性寒而下行，下行故能利小便，治足疾而通经络也。”其性迟缓，善走，善于入阴，故能祛病位深入之邪，达到活血不伤血、通络不耗阴、利水祛湿不伤阴的效果。因为湿邪易在肾络中久滞，常常郁而化热，形成湿热，造成蛋白尿缠绵[3]。国医大师张琦教授指出“湿热不除，蛋白难消”，地龙因其性寒下行之性，与黄芪合用消除蛋白尿效果较好；且其熄风定惊，善于利水，表现出明显的降血压作用，适用于肾病合并肝肾不足、虚风内动之高血压。

故对于有早期血管损害的糖尿病肾病、慢性肾衰竭等，应根据具体病情，使用土鳖虫、地龙等性缓善入的虫类药，剂量由小到大慢慢增加，长期应用。而对于内有出血而瘀血未排干净的急性病，若无明显出血点，病人体质壮实，应使用水蛭，先予足量消瘀再慢慢减量撤药，达到彻底疏通经络的效果[1]。而在肾病中尽量避免使用虻虫，防止其破血之力过猛而损伤肾络。

3 补肾

朱良春教授认为虫类药不仅具有“虫蚁搜剔”之性，而且均含有动物异体蛋白，对人体的补益调整有特殊疗效[8]。施今墨认为，虫类药尚有填精补髓和祛瘀生新的双重作用，故可治疗顽症[7]。其驱邪不伤正的效果即由祛风通络与补益强壮相合而来。补肾在此泛取增强机体机能之义，主要表现在提高免疫与控制二便方面。

3.1 蜈蚣、全蝎与乌梢蛇

蜈蚣、全蝎与乌梢蛇作为补益药已得到广泛应用。临床实践证实，其大剂量能镇静攻伐，小剂量则有补益强壮、温通扶正的功效[11]，能增强机体免疫力，参与肾脏的自身防御，使肾度过急性肾炎的超敏状态，减少变态反应造成的损伤，并能促进炎症的消散和组织的修复[5]。

3.2 露蜂房

露蜂房性味辛咸而甘平，入肝胃二经，广为人知的功效是其祛风、定惊、杀虫、解毒，唐《新修本草》论本品功效有治疗“遗尿失禁”之记载，《子母秘录》又以之治二便不通。而朱良春经过长期临床实践证实，其确具有蠲痹温肾、益阳纳气、通调二便的作用，能用于慢性气管炎、类风湿、阳痿，对于肾脏的开合能双向调节，既可治疗遗尿失禁，也可用于二便不通，朱良春认为其“不特温肾，对全身机能有强壮调整作用，可用于利尿、强心、降压”，并有多处案例证实[12]。

总之，肾病大多病程长而复杂多变，且兼症多种多样。根据患者的病程、病机与兼症，在辨证论治的基础上，酌情选用相应的虫类药，能达到确切而稳定的效果。中医先贤为我们在虫类药的使用上开辟了道路，我们要本着为患者负责、为医道负责的态度，在临床上小心尝试，细细体会，巧妙应用虫类药，不断提高肾病的临床疗效。