徐云生教授糖异平方治疗脾瘅组方机制探析

周 洁，黄延芹，王文静，徐云生*

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014； 3.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250001)

糖尿病前期(Prediabetes)是发展为糖尿病之前的血糖异常升高的一种代谢状态，亦称为糖调节受损(Impaired glucose regulation，IGR)，分为空腹血糖受损(Impaired fasting glucose，IFG)和糖耐量异常(Impaired glucose tolerance，IGT)。现代医学研究认为，糖尿病前期增加患心血管疾病的风险，且未来继续发展为糖尿病、痴呆、肿瘤等的可能性较高[1]。

糖尿病前期根据其症状，相当于中医“脾瘅”范畴。《素问·奇病论》中首次提出“脾瘅”，指出“此五气之溢也”。“五气”为“五味之所化”。五味入于口，须经胃受纳、脾健运，因脾在味主甘，其人饮食偏嗜肥甘厚味之品，过食伤脾，上逆于口舌，五气“溢”，故令人口甘。脾胃调节气机升降，其功能受阻，脾不升清，水谷精微中清气失布，化生痰浊湿，甚则生热，致中气不利则中满；胃不降浊，水谷精微中浊气不降，糟粕积聚，内阻中焦，阻滞阳气运转则生内热。脾瘅之人，体型大多肥胖，口甘欲渴，气短懒言，易于疲劳，脾瘅日久不愈易致消渴。

糖异平方是徐云生教授治疗脾瘅属肝郁脾虚型的经验方，课题组前期研究[2-5]证实其在改善糖尿病前期患者症状方面具有确切疗效。糖异平方由黄芪、山药、苍术、玄参、葛根、丹参、柴胡、白芍、川牛膝、佩兰、鬼箭羽、黄连组成，本文从传统中医学以及临床研究进展角度认识糖异平方。

1 脾瘅的中医病因病机

金代名医李东垣在《内外伤辨惑论》中提到：“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳逸过度，而损耗元气”。脾胃之气不升反降，使水谷精微之清气不得升浮和布散滋养全身，无法提供生长所需，则体内无充足的阳气、正气来护其荣卫，导致人体不任风寒，则寒热乃生。

生理情况下，五脏功能相互联系，以脾、肝、肾最为突出。肝为厥阴风木，由少阴癸水生、太阴己土养；脾土运化精微，是气机升降的枢纽；肾主水司膀胱之开阖，肾之阴阳为人体的元阴元阳。肾水闭藏、肾阳温煦，肝气条达，脾气健运，全身气机运行通畅，气血津液精等精微物质各归其属，则体内达到阴平阳秘的平衡状态，精气、神气协调统一，维持人体正常生理功能。

脾瘅内因主要是先天禀赋不足，情志失调[6]。水曰润下，肾藏精主水，有滋养濡润之用，主固摄，为先天之本，先天禀赋不足则肾气不固，肾阳走泄则水寒，脾失健运，水寒不暖脾土，脾土湿盛，水不涵木，木陷于水，木郁则风生，在上则津液耗损易生消渴，在下疏泄不通则小便不利。木曰曲直，肝主疏泄、条达，气机在体内正常运行以及情志、生长发育等与肝的疏泄功能正常有关，情志失畅则肝郁，气血津液疏泄失职，气滞津停，痰饮水湿困阻中焦，阻碍气血津液代谢，如此循环往复，最终可致消渴。

外因主要是饮食不节、劳逸失常[6]。土爰稼穑，脾主运化水谷和水液，为气血生化之源，将饮食物化为精气血津液等精微物质，并布散与全身，濡养五脏六腑、筋肌骨髓、四肢百骸。饮食偏嗜肥甘味厚之品，平素懒动久坐，体型大多肥胖，初时脾尚可健运，久则失健，水谷精微输布不及，若不及时干预，水谷精微不化，津液内停日久，蕴结成痰饮膏浊等病理产物，又可作为病因壅阻中焦，日久化热、耗气、伤津，甚则动血，四肢百骸不得滋养濡润，易“转为消渴”[7]。

脾瘅病机总体是脾虚热郁。脾胃调节气机升降，脾胃运化失职，土湿脾陷，升降失常，清浊不分，水谷精微失布，聚而成痰浊水湿困阻中焦，中气不利则中满；胃不降浊，饮食水谷困滞，糟粕积聚，阻碍阳气运转，则易生内热。

脾瘅亦有“邪伏散膏”一说[8]，“散膏”即胰，脾瘅之人先天禀赋不足、情志、饮食等使得脾与散膏功能受损，邪郁散膏久则成毒，毒损脾络而成脾瘅。

2 脾瘅临证表现

脾瘅临床一般表现为口甘欲渴、食欲偏盛、倦怠等症状，脾瘅的证型大致分为以下4种[9-10]：湿热蕴脾证：口甘口黏，困倦乏力，腹满身重，小便黄，大便偏溏，舌红、苔黄厚腻，脉滑数；脾虚不运证：四肢困重，懒言倦怠，腹满纳差，便溏，口淡不渴，舌淡苔白厚腻，边有齿痕，脉滑；肝郁气滞证：情绪抑郁，善太息，口干口渴，胸胁胀闷不舒，便干不畅或便溏，舌淡红苔薄白，脉弦；气阴两虚证：形体偏瘦，口干口渴，倦怠乏力，气短懒言，自汗盗汗，舌干瘦，苔薄白，脉细。

亦有按气虚证、阴虚证、气滞证、血瘀证、热盛证等分型[9]，虽分型不一，总体均属于本虚标实。

3 脾瘅治则治法

3.1 积极生活方式干预

由病因可知，脾瘅多与后天饮食运动、生活作息及情志调节有关，因此生活方式的调节是及时阻断病程的重要方法，形体肥胖之人尤应注意。脾瘅治则应与“治未病”思想紧密联系[6]。对患者进行健康教育，了解糖尿病前期及糖尿病的危害，进行积极有效的自我调节。清淡饮食，改变偏嗜厚味肥甘饮食等不良习惯，戒烟酒、戒煎炸烧烤等滋腻生痰化热之物，主食以粗粮谷物为主，多食少餐，辅以绿色蔬菜[10]。同时进行合理运动，减少久坐久卧时间；调畅情志，平和心态；顺应自然规律，按时作息。《素问·四气调神大论篇》提出，春三月，当“夜卧早起，广布于庭，被发缓行，以使志生”；夏三月，当“夜卧早起，无厌于日，使志勿怒”；秋三月，“早卧早起，与鸡俱兴，使志安宁”；冬三月，当“早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿”。顺应自然四时阴阳变化，则身心俱能康健；人神合一，法于阴阳，阴平阳秘，则病无所从来。积极的生活方式干预对于糖尿病前期患者具有重要意义。

3.2 中医药治疗

通过对糖尿病前期进行早期干预，可以有效降低患者发生糖尿病的概率，在药物治疗上，中医药因价廉易得、安全性高受到患者青睐[9]。中医药对于脾瘅不同证型的诊疗有详细记载。

3.2.1 湿热蕴脾证-清热健脾，化痰祛湿 湿热蕴脾以湿盛为主，临床以藿朴夏苓汤加减为代表方[6]，芳香醒脾，清热化湿。藿香、豆豉宣透开郁阳，加白蔻仁芳香化湿祛浊，调达气机。厚朴、半夏燥湿健脾，使脾运正常。杏仁开宣肺气，入上焦，肺主通调水道，水道如常则津液调畅，痰浊无所由生。茯苓、猪苓、泽泻取四苓散去白术格局，配伍薏苡仁均起淡渗利湿之用，使湿热走下焦，邪有去路。湿热蕴脾以热为主临床选半夏泻心汤加减辛开苦降，消痞散结。

3.2.2 脾虚不运证-健脾补虚，祛湿化浊 以健脾丸加减为代表方[9]。人参、白术、茯苓、炙甘草组成“四君子汤”格局，健脾益气补虚；山楂、神曲、麦芽消食化积、健胃消导；山药养阴，肉豆蔻芳香，健脾涩肠止泻；黄连祛食积所成湿热，亦清热燥湿；木香、砂仁、陈皮健运脾气、理气和胃。亦可选六君子汤、参苓白术散加减等健脾祛湿。

3.2.3 肝郁气滞证-疏肝解郁，调和肝脾 以逍遥散加减为代表方[9]。肝郁气滞则气血津液失畅，柴胡为疏肝解郁之主药，调畅肝气，加入薄荷入肝经，且性凉防气郁化热，透达肝经解郁热；当归与白芍相配，敛阴养血柔肝；茯苓、白术、甘草益气健脾，营血生化有源。亦可选柴胡疏肝散、四逆散加减等疏肝理脾。

3.2.4 气阴两虚证-健脾养阴，益气和胃 以七味白术散加减为代表方[11]。人参健脾益胃，白术燥湿健脾，白术助人参益气，助脾健运。茯苓淡渗利湿，炙甘草甘温，调和诸药。人参、茯苓、白术、炙甘草组成“四君子汤”格局，共奏健脾补气之力。葛根升举清阳，藿香、木香芳香醒脾、祛湿理气。亦可选生脉饮合增液汤加减。

除传统中医药治疗外，还可选用针灸疗法，灸关元、气海等，针刺首选脾经、胃经以及肾经等腧穴，并根据不同兼证选择配穴，如有饮食积滞配伍梁门、足三里，兼表证者配伍曲池、大椎等，改善脏腑经络机能，达到内外同调的目的[6]。

4 糖异平组方分析

糖异平方由黄芪、山药、苍术、玄参、葛根、丹参、柴胡、白芍、川牛膝、佩兰、鬼箭羽、黄连组成，主要针对脾瘅脾虚肝郁、痰瘀互结证型。徐云生教授借鉴施今墨、祝谌予老先生的药对用药：黄芪配伍山药、苍术配玄参、葛根配丹参，在此基础上结合糖尿病前期患者临床症状及临床用药经验加入柴胡、川牛膝等药物，具体组方分析如下。

4.1 黄芪配伍黄连，健脾清热止消渴

黄芪入手太阴肺经及足太阴脾经之气分，味甘性温，补气、升阳、举陷，利水消肿，能鼓动胃津，又入肾经，统摄下元气化，故善止消渴[12]。黄芪的主要活性成分黄芪甲苷的药理研究[13]表明，黄芪甲苷可有效降低糖尿病模型大鼠血糖及糖化血红蛋白水平，并能使机体对胰岛素的敏感性提高，改善胰岛素抵抗水平，并能保护血管内皮细胞功能，对于糖尿病肾病、糖尿病血管病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等并发症亦具有良好的改善作用。黄连性寒，味苦，清热燥湿，泻火解毒。《本草备要》指出黄连“燥湿开郁，解渴除烦”；《名医别录》指出黄连“止消渴、大惊，除水”。黄连主要成分为黄连素，现代药理研究[14]表明，黄连素可能通过调控肠道菌群来减脂降糖，调节糖脂代谢，且有显著的保护胰岛细胞、改善胰岛素抵抗及抗炎、抗氧化作用。黄芪与黄连配伍，健脾益气，补而不滞，清热燥湿，解渴除烦。

4.2 苍术配伍山药，敛脾燥湿益气阴

苍术性温，味苦辛，入足太阴脾经及足阳明胃经，健脾益气燥湿。持续高血糖造成的体内血液的高黏、高凝等状态会导致体内痰湿浊毒瘀血的积聚[15]，苍术降血糖即是通过健脾消瘀、消除痰湿浊毒等病理产物实现的。苍术化脾湿，且鼓动脾气升清、生化。山药归手足太阴及足少阴经，性甘味平，健脾益气，补脾肺肾阴。苍术与山药配伍，培补后天脾之健运，燥湿健脾，益气养阴。

4.3 葛根配伍佩兰，化湿健脾益胃津

葛根性凉，味甘、辛，归脾、胃经，解肌退热，生津益胃。《本草经疏》云葛根为“解散阳明温病热邪要药”，改善烦渴欲饮症状，主“消渴”。葛根[16]可保护胰岛细胞，改善胰岛素抵抗，降糖效果明显。佩兰性平，味辛，入脾、胃经，健脾化湿。五味入于口，由脾胃运行精气，脾主健运，肥甘厚味之品困脾，水谷精微运化不及，膏浊上逆于口舌可令人口甘，日久不化，则能转为消渴。《素问》指出消渴宜“治之以兰，除陈气也。”“陈气”即肥甘日久不化之浊气。一说认为此处“兰”应为泽兰，亦有认为“兰”为佩兰者。《本草便读》指出佩兰与泽兰功用相似，二者均能行水消痰，然佩兰更善理气。佩兰之性辛散，可发越陈气，濯洗垢腻，湿浊得去。补土派李东垣认为佩兰可“生津止渴，润肌肉。治消渴脾瘅。” 佩兰芳香辛散健脾利湿，配伍葛根益胃生津、健脾化湿，除陈气秽浊。

4.4 柴胡配伍白芍，疏肝解郁缓急痛

柴胡性平味苦，主入足厥阴肝经，《神农本草经》云柴胡可“去肠胃中结气”，因柴胡气味轻清，能疏理滞气。柴胡可疏肝解郁、升举阳气。国医大师张志远利用柴胡发散郁邪配伍白芍柔肝缓急止痛，在大柴胡汤基础上化裁而成胰炎饮，治疗急性胰腺炎[17]。白芍性微寒，味苦、酸，归肝、脾经，敛阴养血柔肝，补虚而养新血。《名医别录》云白芍“通顺血脉，缓中，散恶血”；《滇南本草》云白芍“泻脾热……，调养心肝脾经血”。柴胡与白芍相配伍，解肝郁，散郁热，清郁结。肝气调畅通达，气血津液顺行通畅，津液敷布口窍及四肢百骸，则消渴之证缓。

4.5 川牛膝配伍玄参，祛瘀凉血滋肾阴

川牛膝性平，味甘、微苦，归肝、肾经，逐瘀通经、通利关节。《四川中药志》云川牛膝“祛风利湿。通经散血。治寒湿腰腿骨痛”。玄参性微寒，味甘、苦、咸，归肺、胃、肾经，泻火解毒，清热凉血，玄参亦可滋肾阴，《药品化义》云：“如纵欲耗精，真阴亏耗，至虚火上炎，以玄参滋阴抑火……独此凉润滋肾，功胜知、柏，特为肾脏君药。”药理研究发现玄参可改善微循环[18]。玄参主要活性成分玄参多糖可显著性降低糖尿病大鼠的血糖，对糖脂代谢及抗氧化能力有全面回调的作用，且可以改善糖尿病的症状[19]。玄参凉润滋肾阴，配伍川牛膝祛瘀凉血，改善微循环。

4.6 鬼箭羽配伍丹参，活血利水消脾瘅

鬼箭羽性寒、味苦，主入足厥阴肝经，破血通经，活血消肿。药理研究发现鬼箭羽具有调节糖脂代谢、抗氧化、抗肿瘤、改善血液微循环及动脉粥样硬化等多重临床功效[20]。丹参性微寒，味苦，归手少阴心经及足厥阴肝经，活血凉血，除烦安神。脾瘅，“瘅”者热也，过食肥甘，脾胃运化不及，健运失调，膏浊痰湿久居中焦，脾土壅滞，久则化热。“膏”在现代医学中相当于脂肪、蛋白质等。生理状态下，饮入于胃，经过胃受纳腐熟，脾之健运生化，精微物质被人体吸收，入血、入骨节、入筋脉、入于四肢百骸。若过食肥甘厚味滋腻之品，则会酿生痰湿，膏浊等精微物质异常堆积于血脉之中，化而为浊。浊毒久居，留瘀化热，滞血扰心。李东垣云：“脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。”丹参血热瘀滞最宜，养血而安心神，对于脾瘅日久血热、血瘀最为适宜。丹参与鬼箭羽配伍，活血不留瘀，利水不伤阴，对于预防糖尿病前期进展可能出现的微血管损害具有保护作用。全方补中寓消，补而不滞，滋而不腻。活血化瘀不伤正，利水祛痰不伤阴，健脾补肾止消渴，标本同治。

5 糖异平治疗脾瘅临床研究

徐云生教授是山东省泰山学者特聘教授，以其为首的课题组对糖异平进行了研究，为糖异平治疗脾瘅提供了临床证据。研究发现，糖异平可降低肝郁脾虚型IGT患者的hs-CRP和TNF-α的水平，减少炎症因子激发的氧化应激反应，有效改善餐后血糖[2]；对IGT患者及时应用糖异平以及早期干预治疗，可有效延缓糖尿病前期发展为糖尿病的进程[3]。研究还通过对糖尿病前期患者应用糖异平的临床疗效观察，发现糖异平不仅可以改善糖尿病前期症状，还有延缓动脉硬化、抗氧化应激功能[4]；临床观察还发现糖异平可降低糖化血红蛋白、降血脂，对糖尿病的进程起到截断作用[5]。糖异平有明确的降糖、降脂及抗氧化作用，具体作用机制仍待后续深入研究。

6 结语

糖尿病前期患者因临床表现不明显，常易被忽视，因此对糖尿病前期人群要注意“未病先防”，采取如调节饮食、合理运动、调畅情志等积极的生活方式干预，加强糖尿病前期教育。同时在中医药治疗中要全面了解病情，辨证论治，合理处方用药。中药糖异平方是徐云生教授总结出的针对肝郁脾虚型糖尿病前期人群的经验方，其组方机制分析对于改善糖尿病前期症状、预防糖尿病具有重要临床意义。