论《黄帝内经》病机十九条对针灸临证的指导意义

刘延萍，张 洁

(1.福建中医药大学 针灸学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学 附属人民医院 康复科，福建 福州 350004)

《黄帝内经》病机十九条是现代中医临床诊疗的总则。病机十九条简明扼要地阐述了疾病的各种病因病机，为中医疾病诊断提供了理论依据。本研究将病机十九条分为五脏、上下、六淫病机[1]，对各个病机进行简释，并以此指导针灸的临床治疗。

1 五脏病机

1.1 诸风掉眩，皆属于肝

本条病因为“风”，病位在“肝”，指肝病生风引发的掉眩症状，属于内风的范畴[2]。故临床上出现掉眩症状时，皆可从风辨治，并与肝联系，应注意证型有虚实之分。还要注意肝与其他脏腑之间的联系，辨明兼证。

王惟钊[3]开展针灸治疗眩晕选穴的临床研究，治则以标本兼治、祛风平肝为主，辅以化痰健脾，疗效显著。李玉生等[4]采用针刺治疗颤证，针刺取风池、行间、内关、丰隆、外关、阳陵泉等，配合平肝熄风豁痰之剂，临床疗效显著。

1.2 诸寒收引，皆属于肾

这里所言“收引”是指因寒而致的“收引”，即经脉拘急痉挛、关节屈伸不利，与肾密切相关。肾为先天之本，孕育元阴、元阳，且肾阳具有温煦、推动各脏腑、经络阳气的作用[5]，因此肾阳不足者易感受寒邪。《素问·举痛论》中论述了疼痛总纲为不通则痛和不荣则痛，故在散寒止痛的同时，应温肾阳。

在针灸治疗此类病证时，应采用温针灸、火针、灸法等来散寒止痛。李立国等[6]采用温针灸治疗寒湿痹阻型腰椎间盘突出症，结果表明温针灸可有效缓解疼痛，改善活动功能。刘晓波等[7]采用温肾通痹汤联合温针灸治疗类风湿关节炎，研究发现，针药联合治疗可内外兼治、针药结合，对患者的生活质量、关节活动功能等均有明显改善。

1.3 诸气膹郁，皆属于肺

历代医家对此有不同的释义，但均不离肺的病变。肺主升发肃降，若肺气肃降无权，肺气上逆，气结胸中，则会出现胸部满闷、呼吸急促等症状，故其病位在肺。

针刺时一般以调神理气、宣通肺气为治则。魏成功等[8]应用BiPAP联合醒脑开窍针刺法治疗COPD患者，发现两者结合可显著降低患者气管插管率，改善患者CO2的潴留情况。

1.4 诸湿肿满，皆属于脾

脾主运化，喜燥恶湿，又主肌肉，故内受湿邪可导致肢体肿满。脾土太过则湿盛行，脾土不及则木乘水侮，随着疾病的发展均会出现肢体肿满。临床见到“湿、肿、满”一类病证时，应先考虑是否为脾系病变。

临床对于此病证，多采用温针灸、刮痧、刺血拔罐法等。庞龙等[9]治疗眼科疾病时，除了局部取穴外，还取脾经穴位，发现通过健脾益气可减少渗出，临床疗效显著。

1.5 诸痛痒疮，皆属于心

心主血，心藏神。李中梓云：“热轻则痒，热重则痛。”[10]疮疡初起病轻，轻时多表现为痒，延久病重，病重则为痛，进而血受火灼，腐而成脓，属于阳毒热证。

在临床上，针灸治疗痛证、疮疡、瘙痒等病证时，可从心经入手，包括与心经相表里的小肠经，与心经别通的胆经，以及代心受邪的心包经。

2 上下病机

2.1 诸厥固泄，皆属于下

厥指手足厥冷，甚至突然昏迷、不省人事等。《灵枢·本神》认为“肾气虚则厥”[11]，指出厥证与肾相关，是因虚致厥。“诸厥固泄”中的“固”指二便固闭不通，“泄”指二阴不固。因肾开窍于二阴，故肾气虚，阴窍不利，则二便不通；肾虚不固，二窍失约，则二便失禁。

依据《素问·厥论》中“盛则泻之，虚则补之，不盛不虚，以经取之”的治则，针刺治疗时要精确辨别厥证的虚实。杨柏如[12]针灸治疗厥证，治疗多取肝经、肾经、督脉、任脉穴，针灸治疗实证时用针刺泻法，于十二井穴、委中、曲泽点刺放血；虚证用针刺补法，于百会、关元艾灸。

2.2 诸痿喘呕，皆属于上

《素问·痿论》言：“五藏以肺热叶焦，发为痿躄。” “喘”即喘证，临床以呼吸急促伴咳嗽多见。“呕”指饮食、胃液、胆汁等胃内容物，从胃上涌、自口而出的病症。因肺降不及、肝升太过，肝气上逆犯胃，胃气上逆而导致呕吐、喘息，治疗不在胃而在肺，或肺胃同治。

王天秋[13]采用定喘汤结合针刺治疗支气管哮喘，研究表明两者联合治疗较单纯定喘汤治疗疗效更显著。针刺内关理气宽胸，且肺俞具有调理气机、平喘的作用。龚建强等[14]针灸治疗呕吐，分析其用穴发现，治疗呕吐的腧穴选择主要在任脉、胃经、脾经、膀胱经，穴位多集中在胸腹背部。

3 六淫病机

3.1 诸暴强直，皆属于风

“暴”即突然，“强直”指筋脉强劲不柔和也。本条病因为“风”，且为外风，因风善行而数变，故外风所致的强直，病程较急。

郑晓宇[15]针灸治疗强直型脊柱炎时发现，针刺结合艾灸、温针灸结合中药以及温针灸结合走罐均有显著疗效。取穴为命门、肾俞、大椎、夹脊穴、风市、风池、气穴等以驱散风邪、扶正温阳。

3.2 诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒

“水液”依据《类经》：“水液者上下所出皆是。”“澄澈清冷”指澄澈透明，淡薄寒冷。此在临床上，多属虚寒类病症。临证中可依据人体排出来的水液来辨别疾病的寒热，具有很大的参考价值。

临床诊治时，若患者排出的水液为清澈、透明、淡薄，结合四诊，辨证为虚寒，针灸治疗应用温热法，辅以补气活血，必要时需加艾灸、温针灸或拔罐治疗。

3.3 诸痉项强，皆属于湿

本条病因为“湿”。“痉”指肢体强直，“项强”指颈项强直、不能转侧，皆由湿邪所引发。《素问·生气通天论》言：“阳气者精则养神，柔则养筋。”又言：“因于湿……软短为拘。”[1]故肝阴的濡养和阳气的温煦，使得筋脉柔和。

通过临床观察，针灸治疗可采用针刺、灸法、刮痧、拔罐等方法，取穴在常规取穴基础上加上除湿气的穴位如阴陵泉、丰隆、脾俞、胃俞、足三里、关元等。

3.4 火病机

“诸热瞀瘛，皆属于火”，其中“瞀”为心中昏闷、神志朦胧；“瘛”为抽掣[16]，即发热神昏抽掣者，大多属火邪。“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”，即恶风寒战、口禁鼓颔、惊恐不安，继而出现神志模糊，甚或昏迷，为热郁化火，向内传陷所致，属于火邪。“诸逆冲上，皆属于火”中“逆”指病向生理相反方向运动者；“冲上”指突然向上，为火邪迫逆冲上所导致。“诸躁狂越，皆属于火”中“躁”指烦躁、肢体躁扰不安，《素问·阴阳应象大论》言：“阴静阳躁”，躁属阳证[16]；“狂”指神智兴奋、行动狂妄失常；“越”指行为超出常规。三者虽然在程度上有轻重之分，即躁为狂之渐、越为狂之剧，但三者在病机上，均为火热致病。火为热邪，其性炎上，上扰神明，故见神志行为兴奋。“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”，《素问·至真要大论》言：“少阴司天，热淫所胜……火行其政……疮疡胕肿。”[16]酸楚感仅见于深部的脓肿；“惊骇”指火毒扰心，致行动失常的精神神经症状，临床多为重症痈肿的表现。

《素问·长刺节论》云：“治腐肿者，刺腐上，视痈大小深浅刺。”临床上通过对疾病病因、病机及症状的分析，病因属火者，针灸治疗时多用泻法、点刺放血或刺络拔罐法。刘柏林等[17]治疗躁狂症时发现，铁落定惊丸结合针刺治疗狂躁症的临床疗效明显好于碳酸锂，可显著改善患者的临床病情，减轻疾病的严重程度，且不良反应少。

3.5 热病机

“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”，指饮食不节或肥甘厚腻所致积热雍滞的腹胀如鼓，临床多伴腹满、大便不爽、矢气恶臭、肠鸣、口唇干燥等。“诸胀腹大，皆属于热”与上条同为腹胀，但本条为中实之证，而前者为中空无物。“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，依据经络三阳经的分布可知，热伤少阳经脉为转，热伤太阳经脉为反，热伤阳明经脉为戾[18]；而水液浑浊是由于热邪内扰，致小便短赤。“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，在临床中多伴有心中灼热、口渴欲饮、肛门灼热、大便溏薄等证；两者可同时出现，也可个别出现。

针灸治疗此类病证时，多采用清热法，结合循经取穴，治疗方法如毫针泻法、刮痧、点刺放血、刺络拔罐等。张浩等[19]在针刺治疗便秘取穴规律时发现，清热利湿、通腑化滞之上巨虚，泄三焦之热、行三焦之气的支沟为临床治疗便秘的核心腧穴。

4 结语

综上所述，通过对《黄帝内经》病机十九条的分析，更加明白异病同治、同病异治的原理。针灸在治疗疾病时有多种取穴原则、配穴方法，通过对以上病机十九条的简要分析，以及针灸治疗的疗效观察可发现，准确辨析临床疾病的病因病机，针灸时在常规取穴原则上结合对相关病因、病位的准确诊疗，可取得更为显著的临床疗效。