精神分裂症患者的自杀危险因素研究进展

柴娜，郎小娥

精神分裂症是一种高自杀风险的精神疾病，其患者自杀未遂的终生风险达到25%～50%[1]，完成自杀的终生风险达到5%[2]。精神分裂症与14.5年的潜在寿命损失相关，其总体加权预期平均寿命是64.7岁，男性低于女性[3]。在最脆弱时期接受早期干预服务的精神分裂症患者自杀率明显低于未接受该服务的患者，并且这种益处可长期持续[4]。因此早期识别其自杀风险，并进行早期干预至关重要。根据既往对精神分裂症自杀危险因素的研究结果[1,5-6]，本综述将从人口统计学、精神症状、自知力、自杀意念及自杀未遂史、创伤史、遗传和基因这六自杀危险因素进行阐述。

1 人口统计学

1.1 年龄 年龄是首发精神分裂症患者自杀的危险因素，受到发病特点和社会因素的共同影响。精神分裂症患者的发病高峰期是在青春期晚期和成年早期，完全自杀更多发生在其较年轻的时候(大约30岁)[5]。这是由于较年轻的精神分裂症患者会出现更加严重的精神症状，预后更差，神经发育理论也支持这个观点[7]。而且这一时期是职业发展和个人社会关系的关键时期，精神状态恶化和生活质量下降会使其面临就业率低和无法建立个人社会关系的问题，这也会增加其自杀风险[8]。此外，50岁以上的精神分裂症患者也存在较高的自杀风险[6]。与同龄人相比，患有精神分裂症的社区老年人存在失业率升高、日常活动表现不佳和社会孤立等问题，而且这会随着年龄的增加进一步恶化，影响其社会功能，这些因素与其症状的相互作用会增加其自杀风险[9]。

1.2 性别差异 研究发现精神分裂症患者完成自杀的风险和男性相关[1]。与女性精神分裂症患者相比，男性精神分裂症患者存在发病年龄早以及更严重的社会功能障碍，对家庭运作的贡献小，酗酒和药物滥用比例高，对药物的依从性差，出现冲动行为时更难以控制，更容易出现独居的情况[10-11]。家庭以及社会支持不佳可能是其预后不良的原因。

2 精神症状

2.1 阳性症状 一些研究支持阳性症状，即幻觉和妄想是精神分裂症患者的自杀危险因素[12-13,6]。研究发现精神分裂症患者的自杀行为与命令性幻听之间显著相关[13]。命令性幻听通过声音定向使精神分裂症患者伤害自己，诱导出自杀意念及行为[14]。另一种观点认为随之而来的痛苦和消极情绪才是其自杀的真正原因[15-16]。根据贝克自杀认知理论，从认知的角度来看，幻觉和妄想可以作为个体赋予意义的事件，这会导致消极的情绪和行为反应，如情绪低落、绝望或自杀的想法和行为[12]。

2.2 抑郁及绝望 抑郁、绝望症状是精神分裂症的自杀危险因素[1]。首次及近期发作的精神分裂症患者的抑郁症状与生活质量、适应力及恢复力的降低相关[17]。合并抑郁症状的精神分裂症患者更有可能出现复发、物质滥用以及药物治疗依从性差，这些额外负面事件解释了抑郁症状与之后自杀行为之间的联系[18]。与精神分裂症患者完成自杀最为相关的危险因素包括治疗依从性差和绝望感[1]。对于疾病和生活环境感觉到绝望的个体更容易自杀，有终生自杀企图的精神分裂症患者表现出更加明显、频繁、持续的绝望感[19]。

3 自知力

精神分裂症患者自知力和自杀风险之间的关系仍存在争议。精神疾病自知力是一个动态的概念，精神分裂症患者在首次确诊后的3年内，自知力提升或者下降都与自杀风险的增加相关，尤其是自知力的恶化[20]。缺乏自知力可以被视为对精神疾病经历进行痛苦评估的一种防御机制，并与精神疾病症状的严重程度及自我紊乱有关[21]。严重的精神症状导致缺乏自知力，而缺乏自知力预示着精神分裂症患者较差的治疗依从性和治疗配合水平差，进而可导致精神症状加重，社会功能受损[22]。

另外有研究认为精神分裂症患者的自杀未遂与高水平的自知力显著相关[23]。精神分裂症患者高水平的自知力预示着自我形象的负面改变(从健康的人转变为生病的人)、意识到精神障碍的后果以及随之而来的耻辱，自我贬低，进而出现更多抑郁症状、消极观念[24]。然而，一项对146例首发精神分裂症患者治疗开始至1年的随访结果显示随访期间自知力好转是精神疾病患者自杀行为的保护因素，随访期间自知力好转预示着精神分裂症患者症状的缓解和社会功能的恢复，自知力的丧失反而会增加其自杀风险[25]。

4 自杀意念和自杀未遂史

精神分裂症患者的自杀意念和自杀未遂史与其自杀风险明显相关[1,5]。对521例首发精神分裂症患者的3年间自杀意念的最佳模型显示3条轨迹：61%的患者自杀意念缓慢下降;33%的患者自杀意念随时间保持稳定；6%的患者自杀意念的更加频繁及恶化。相比自杀意念下降组，后两组在5年和10年随访中报告的自杀风险是其3～4倍，后两组患者报告的抑郁、绝望、幻觉、妄想水平更高，病情重、治疗效果不佳也可能在其中发挥了作用[23]。

自杀未遂是一种更严重的自杀相关行为，与精神分裂症患者的自杀风险显著相关，近60%存在自杀意念的患者在随后的1年内出现自杀未遂行为，相比普通人，他们会更倾向于采取更加暴力、致命的方式[26]。

5 创伤史

研究发现精神分裂症患者的童年创伤史会增加其自杀风险[6]。儿童期受到虐待是其自杀未遂的强烈独立危险因素[27]。创伤史会使精神分裂症患者出现较严重的抑郁症状、更严重的攻击行为，以及社会功能受损[28]，更容易产生绝望感，而绝望感会增加这些患者的自杀风险[27]。此外，首发精神分裂症患者的童年创伤与较低的家庭及社会关系满意度有关，其发育早期的社会功能较差与青春期早期开始的学习功能较差有关[29]。

6 遗传和基因

经历了从候选基因的筛选到全基因组关联研究的过程，目前研究仍在不断探寻精神分裂症的自杀风险相关的候选基因及遗传标记。目前研究较广泛的候选基因包括：5-羟色胺受体候选基因如5-羟色胺2A受体中的单核苷酸多态性rs-6313(T102C)和rs6311(A1438G)、5-羟色胺转运体基因以及共同功能启动子多态性、色氨酸羟化酶基因，以及单胺氧化酶A、邻苯二酚-O-甲基转移酶以及下丘脑-垂体-肾上腺相关基因[8,26]。但是这些基因改变背后的调控因素尚未完全被揭晓。目前与自杀相关的基因表达调控研究主要集中在DNA的甲基化，基于转录因子及由其调节的转录因子及基因构建的定向关联网络研究可能会对自杀与大脑基因差异性表达提供新的见解。一项研究发现，自杀死亡的精神分裂症患者的定向相关网络包含参与昼夜节律周期(CRY1,PER2)和细胞增值(SMAD4,MAPK13，MAPK14)的基因，而非自杀死亡的精神分裂症患者中包含了参与免疫功能(CEBPE,STAT5B,CREBBP)的基因[30]。

7 结论

由于精神分裂症患者的自杀是多个危险因素相互作用的结果，不同危险因素对不同精神分裂症患者的自杀风险贡献度也是不同的，因此预测精神分裂症的自杀风险仍具挑战。但是理解这些危险因素将有助于临床上对其自杀风险进行评估，并及早采取干预措施。值得注意的是，本文没有探讨不同国家、地域、种族、社会文化、宗教信仰、社会生活水平等问题，尽管这些因素可以在一定程度上解释精神分裂症患者的自杀行为。