腹腔镜胃癌根治术术后常见并发症的防治

2021-12-03熊建平田艳涛

腹腔镜外科杂志 2021年1期

熊建平，田艳涛

(国家癌症中心，国家肿瘤临床医学研究中心，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胰胃外科，北京，100021)

胃癌是第四常见的恶性肿瘤，也是导致癌症死亡的第二大原因[1]。根治性胃切除术(伴淋巴结清扫)是其治疗的必要手段[2]。Kitano等最早于1994年报道了腹腔镜远端胃切除术，由于其安全性、可行性、微创性与肿瘤根治性切除的程度等价于开放手术，腹腔镜根治性胃切除术发展迅速[3]。近年，开展腹腔镜胃癌手术的单位数量与报道病例显著增加。虽然手术技术日趋成熟，但随着手术指征的不断扩大，腹腔镜胃癌根治术的手术并发症依旧困扰着外科医师。日本腔镜外科学会报道的腹腔镜胃癌根治术后并发症发生率为9.9%～22.0%[4]。中国、韩国多数中心报道的腹腔镜胃癌根治术后并发症发生率为11.6%～18.7%[5-7]。常见的术后并发症及其治疗原则是术者尤其初学者关注的重要问题。本文结合文献与经验，探讨腹腔镜根治性胃切除术的相关并发症及治疗原则。

腹腔镜胃癌根治术的并发症可分为三类：(1)与手术直接相关的腹腔并发症，包括术后腹腔出血、吻合口并发症(吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄等)、十二指肠残端瘘、淋巴瘘、胰瘘、残胃排空障碍、肠梗阻等；(2)与手术相关的全身并发症，常见的有肺部感染、心脑血管意外等；(3)气腹或Trocar相关的并发症，包括皮下气肿、气栓症、高碳酸血症、Trocar穿刺损伤血管及腹腔脏器等。

1 术后腹腔出血

术后腹腔出血尤其血管损伤导致的出血是腹腔镜手术后严重并发症之一，也是非计划二次手术的重要原因。腹腔镜胃癌根治术后腹腔出血的发生率为1%～4%[8-9]。Matsuhashi等[10]报道了231例腹腔镜胃癌根治术的患者，其中3例发生术后腹腔内出血，发生率约为1.3%。黄昌明教授等[11]收集了2 170例腹腔镜胃癌手术患者的临床资料，16例发生腹腔出血，发生率为0.74%，其中4例经保守治疗好转，12例通过再次手术控制出血。臧潞教授等[12]总结了312例腹腔镜胃癌根治术，3例(1.0%)出现术后腹腔出血，原因分别为胰头出血、胃短血管断端出血、残胃大弯侧胃壁血管出血，最后均通过腹腔镜再次探查手术止血。余佩武教授等[13]的一项单中心回顾性研究表明，726例腹腔镜胃癌根治术中4例发生术后腹腔出血，发生率为0.5%。作者认为，预防腹腔镜胃癌手术后腹腔出血的关键是熟悉正确的解剖标志，并选择安全的解剖平面。同时，在淋巴结清扫过程中始终坚持由浅到深的原则，寻找正确的解剖空间。如果术中出现渗血或出血，应在助手的帮助下将渗血或出血部位完全暴露，并尽快夹闭或缝扎渗血、渗出部位，不要冒险，否则术后腹腔出血的风险会增加。术后出血的常见原因有：(1)术中止血不彻底、不可靠；(2)胰瘘导致胰液腐蚀血管；(3)引流管位置放置不当损伤血管。因此，术中应彻底止血，有意识地避免胰腺损伤，且引流管应远离血管放置。保守治疗可改善大多数患者的术后出血，保守治疗效果较差的患者，可通过血管介入栓塞治疗；保守治疗效果不佳的严重出血，应及时行腹腔镜探查，再次手术止血。

2 吻合口并发症

腹腔镜胃癌根治术后吻合口并发症主要有：吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄。文献报道，腹腔镜胃癌根治术后吻合口漏的发生率为0.5%～5.9%[14]；吻合口狭窄的发生率为1.1%～8.0%[15]；国外Suda等报道438例腹腔镜远端胃癌根治术，吻合口并发症发生率为2.9%(吻合口漏11例，吻合口出血1例，吻合口狭窄1例)[16]。国内黄昌明教授等[11]的数据显示，腹腔镜胃癌根治手术后吻合口并发症发生率为1.6%(35/2170)，其中吻合口出血11例(0.51%)，吻合口漏21例(0.97%)，吻合口狭窄3例(0.14%)。我们中心目前的数据显示，2 726例腹腔镜胃癌根治术后吻合口相关并发症发生率约为2.3%，其中吻合口出血21例，吻合口漏35例，吻合口狭窄7例。引起吻合口并发症的原因主要包括胃肠吻合器的口径选择不合适，吻合口过度撕拉、牵扯，吻合口张力过大，吻合口夹入网膜或脂肪组织等。因此熟悉吻合器械的性能、避免吻合过程中过度牵拉、防止周围组织夹入、保证吻合口良好血供是避免术后吻合口并发症的关键。如果吻合效果欠佳，应予以手工缝合加固或拆除后重新吻合。绝大部分吻合口并发症均可通过保守治疗好转。

3 十二指肠残端瘘

十二指肠残端瘘是腹腔镜胃癌根治术后的严重并发症，常发生于毕Ⅱ或Roux-en-Y吻合的患者。由于漏出液中含有大量消化酶，容易腐蚀周围组织、血管引起腹腔内出血、腹腔内脓肿、感染性休克等后续严重并发症。国外一项研究报道提示[5]，胃切除术后十二指肠残端瘘的发生率为1.8%[17-18]。国内黄昌明教授等报道术后十二指肠残端瘘的发生率为0.37%(8/2170)。导致十二指肠残端瘘的原因主要包括：(1)过度裸化十二指肠，导致十二指肠残端血运欠缺；(2)裸化十二指肠时超声刀刀头灼伤十二指肠肠壁；(3)腹腔镜下使用直线切割闭合器离断十二指肠时过度牵拉；(4)空肠输入袢梗阻导致十二指肠肠腔内压力过高。一旦出现十二指肠残端瘘，大部分患者可采用充分的腹腔引流、肠外营养、使用生长抑素等保守治疗；手术治疗一般在保守治疗失败出现严重腹腔感染或合并腹腔出血等其他并发症的情况下才被应用。因此为避免术后十二指肠残端瘘，术前我们应纠正患者一般情况，术中避免能量器械灼伤十二指肠壁，游离远端十二指肠应充分且不影响残端血供，切断时残端不能留置过短。十二指肠残端瘘一旦发生，予以禁食、抗生素、生长抑素、保持引流彻底、通畅，结合肠外营养、纠正水电解质、酸碱失衡及低蛋白血症等保守治疗多能治愈。

4 胰瘘

腹腔镜胃癌根治术后胰瘘发生率较低。Yamaguchi等报道的一项回顾性研究显示，腹腔镜胃癌根治术后胰瘘发生率为0.9%(10/1026)。余佩武教授等[13]报道726例腹腔镜胃癌根治术患者，2例发生胰瘘，占0.2%。黄昌明教授报道的数据(0.23%，5/2170)也显示出较低的发生率[11]。胰瘘的发生与腹腔镜手术中损伤胰腺组织相关，常见原因为超声刀或电钩清扫胰腺被膜、胰腺周围淋巴结时损伤胰腺实质。胰瘘虽然少见，但极易合并腹腔感染、脓肿，甚至造成严重全身性感染、腹腔大出血直接威胁患者生命，应引起外科医生的足够重视。为减少术后胰瘘的发生，应注意：(1)术中解剖清扫应细致，尽量减少胰腺的机械损伤；(2)局部晚期胃癌患者，转移肿大的淋巴结可浸润胰腺，清扫时极易损伤胰腺组织导致胰瘘；(3)术中妥善放置引流，术后常规监测引流液淀粉酶。一旦出现胰瘘，应保持腹腔引流通畅，并及时使用抑制胰腺分泌、胰酶活性的药物，必要时施行外科手术引流、灌洗。

5 淋巴瘘

腹腔镜胃癌根治手术后出现淋巴瘘的主要原因为忽视淋巴管断端的处理。由于腹腔镜胃癌手术普遍采用超声刀切割、分离，理论上术后淋巴瘘的发生率较传统开腹手术低。国外一项单中心回顾性研究报道了138例腹腔镜胃癌根治术，仅1例发生淋巴瘘，发生率为0.8%[19]。国内黄昌明教授等报道，术后小量淋巴瘘(引流量30～100 mL/d)发生率为4.17%(57/1366)。因此淋巴结清扫完成后应重点检查胰腺上缘淋巴结清扫区域的创面，如发现乳白色或胶冻样液体渗出，应予以夹闭并妥善放置引流管。一旦发生淋巴瘘，应保持引流通畅，禁食加强肠外营养支持并维持水电解质平衡。绝大部分淋巴瘘可通过保守治疗好转。

6 肠梗阻

腹腔镜胃癌根治手术后肠梗阻发生率相对较低，发生原因复杂，腹腔粘连、炎症反应是主要原因[20]。一项单中心回顾性研究对比了腹腔镜胃癌根治术与传统开腹胃癌根治术，结果表明腹腔镜组术后肠梗阻发生率为0.6%，开腹组为1.1%，差异有统计学意义[21]。国内黄昌明教授报道[11]，腹腔镜胃癌手术后肠梗阻发生率为1.1%(24/2170)。为降低胃癌根治术后肠梗阻发生率，术前我们应做好充分的肠道准备，降低消化道重建时消化液漏出引起腹腔污染的风险，减轻腹腔炎症反应；术中创面彻底止血，尽可能关闭肠系膜裂孔；术后鼓励患者早期下床活动等。术后肠梗阻一旦发生，应采取禁食、胃肠减压，并密切观察患者生命体征及腹部体征，如出现肠绞窄的趋势应及时手术。

7 胃排空障碍

腹腔镜胃癌根治术后残胃排空障碍的发生率相对较低，国外报道的发生率为4.7%～6.9%[22]。国内单中心报道的数据为0.4%～0.9%[11-13]。残胃排空障碍病因复杂，可能与手术应激使交感神经兴奋，抑制胃肠平滑肌收缩有关。术后胃排空障碍的临床表现主要为进食后呕吐或上腹腹胀，呕吐物为未消化的食物，含或不含胆汁液体。一般予以胃肠减压或呕吐后，腹部胀满症状明显缓解。为预防术后胃排空障碍的发生，首先术前应积极纠正患者低蛋白血症，并予以必要的心理指导，术后密切关注胃液引流量，在胃肠减压量较大时，尽早排除胃蠕动无力。对于胃蠕动无力者应严格禁食禁水，予以胃肠减压、补液、肠外营养支持、输血、洗胃等对症支持治疗，并应用促胃动力药物，可适当予以针灸、中药贴剂治疗。