口腔颌面部间隙-颈部-纵隔感染患者清创引流术的麻醉处理

张文娟，刘 炜

（北京市房山区良乡医院，北京 房山 102401）

口腔颌面部间隙-颈部-纵隔感染可能和牙源性感染和非牙源性感染传播有关，病毒能够通过组织的间隙和各个血管进行传播，从而使患者产生颈深部的蜂窝组织炎和败血症等一系列的并发症，如果患者的病症发展为合并颈深部和纵隔感染，患者的病情将进一步恶化，严重时可能会压迫呼吸道，阻塞呼吸道，造成患者死亡[1-2]。因此，尽早的治疗是关键，需要进行引流并使用适量的抗生素辅助治疗。但由于患者的颌面部出现肿胀发炎的情况，张口的大小受到限制，脓肿会压迫气道，导致气道受阻，使得患者呼吸困难，对此就需要科学的、合理的麻醉来帮助手术的完成[3-4]。因此本文选择了在我院进行手术的60 例口腔颌面部间隙-颈部-纵隔感染患者进行清创引流术的麻醉处理，对清创引流术的麻醉处理的实际效果和方法进行总结。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择60 例口腔颌面部间隙颈部纵隔感染患者。我院手术时间为2018年1月至2021年5月，对60 例患者进行回顾性分析。其中男性42 例，女性18 例；年龄45-72 岁，平均年龄60.25±13.21 岁；ASA 分级为Ⅱ级39 例，Ⅲ级18 例，Ⅳ级3 例；牙源性感染48 例，腺源性感染12 例。合并糖尿病23例，肾功能、肝功能不全者5 例，肺部出现感染15 例，胸腔积液12 例，中毒性休克5 例。两组患者的一般资料可比，P＞0.05，本次研究所有患者均经诊断为口腔颌面部间隙-颈部-纵隔感染者，得到了相关机构的批准，并且在征得患者及其家属的同意之下进行。

1.2 方法

在进行手术之前为患者进行常规的身体检查，如血压、X线、CT 检查等，从而初步判断患者的病情情况。后确定患者进行清创引流术的位置，将所有手术工具进行杀菌消毒后准备使用。气管插管成功后，静脉注射丙泊酚1～2mg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg。机械通气采用呼吸机。潮气量6～8ml/kg，通气次数12 次/min，吸入与呼吸比1:2，静脉注射芬太尼和顺式阿曲库铵，吸入1.5%～2.0%七氟醚维持麻醉。术中需要观察患者的血压、脉搏、氧气供应情况等。并对患者的皮肤、伤口、组织分别进行清理，用3%双氧水、1:1000 苯扎溴铵和无菌生理盐水交替冲洗伤口3 次。用无菌镊子取出明显的异物和血凝块。小污垢应用无菌棉球轻轻蘸取，不要用力擦拭，以免异物进入深层组织。根据解剖层次从浅到深，逐步清理伤口。如果伤口较深且难以暴露，应切开表面皮肤以充分暴露潜在的伤口空腔，以便清除深层异物和血块。创面完全止血修复后，可一期逐层封闭，并注意组织水平。在完成基本的清洁后，对患者的皮肤、伤口、组织进行再次清理。如果皮肤组织缺失过多，难以闭合伤口，应设计转移皮瓣保护神经、血管和骨关节表面，否则暴露的血管、神经等组织很快就会因脱水、干燥而失活。

1.3 判定指标

患者呼吸困难分级分为轻度、中度、重度、特重度，轻度为慢走或快走、登山、爬楼有气短的现象，血氧分压指数为80-90mmHg(1mm H g= 0． 133 kPa)；中度慢走100m 就出现气短现象，血氧分压指数为70-78mmHg；重度为轻微的活动就出现气短现象，血氧分压60-68mmHg；特重度为无活动静息时都会出现气短现象，血氧分压<60mmHg。所有患者均有以下一种或多种临床表现：面颈部广泛肿胀、皮肤充血、压痛、皮下气肿、颈部运动障碍。不同程度的张口受限、呼吸困难、喘息、发音困难、吞咽困难。严重者不能忍受仰卧、坐卧呼吸，呈"三凹征"。全身中毒症状较重的患者表现为中毒性休克。所有患者有以下一种或多种影像学表现：胸部X 线、超声或CT 检查显示部分患者颈部软组织有不同程度的肿胀、脓胸或积气、气管位置偏移或压迫；胸部影像显示纵隔肿大伴积液或积气；部分患者并发肺部感染、胸腔积液、脓胸、胸膜增厚、心包炎、心包积液等体征。

2 结果

2.1 手术前患者呼吸困难的分级和张口情况

在手术之前所有患者呼吸困难分级为轻度28 例，中度15 例，重度12 例，特重度5 例。张口无受限16 例，张口大小小于2.5cm 38 例，牙关紧闭6 例。

2.2 术后患者的具体情况

术后清醒后拔除气管导管的患者15 例，保留气管7 例，保留经鼻气管插管31 例，经口气管插管7 例，气管导管保留时间为7.12±7.24d。 24 例患者术后由于呼吸困难而使用呼吸机治疗。患者住院时间33.24±3.24d。

3 讨论

对于本研究中的患者，麻醉前应进行全面的气道评估，从而制定合适的手术方案。通多项影像学检查，观察咽后、会厌及颈部肿胀情况，观察气道偏曲及压迫情况。在本研究中，大多数患者有不同程度的气道偏移和压迫，气管插管困难。是否有创或无创气道管理应用于这些患者仍然存在争议。而在清创引流术中有需要特别注意患①者伤口清洗是清创术的重要步骤，在手术过程中必须反复使用大量生理盐水为患者伤口冲洗。如果选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。②需要彻底切除已失去活力的组织，并且尽量保护和保留依然存活的组织。③手术中需要避免张力过大，以免造成患者缺血或组织的坏死。

研究表明，少数口腔颌面部颈部间隙感染患者，如果感染有限，患者中毒情况较轻，没有显著的张口动作。插管是能够直接喉镜下进行的，本研究中，两例患者感染有限，症状轻微，张口大小适中，能够选择直接喉镜下快速诱导气管插管。而出现感染，是由于张口受限等原因，不能在喉镜下插管。颌面部间隙感染可能是由于咽喉结构异常、张口受限等原因，无法在喉镜下插管所致。盲法气管插管器用于口腔分泌物，在纤维支气管镜下视力差或无纤维支气管镜下气道选择困难。在此次研究中2 名患者在纤维支气管镜下经鼻盲插管，完成插管。使用盲插管装置时，必须保持其自主呼吸，并在清醒镇静状态下进行。但是，盲鼻插管会导致组织发生炎症，若多次尝试插管则会导致患者出血，造成组织的感染或是损伤，除此之外，盲鼻插管需要患者处于仰卧位，自己进行呼吸。此外，盲鼻气管插管需要患者保持仰卧位自主呼吸。部分重症患者无法保持仰卧位（会产生呼吸困难和/或咽部梗阻），对此这种技术就没有办法进行操作，纤维支气管镜引导下气管插管是治疗困难气道比较安全有效的方法，纤维支气管镜的引导下可以比较置管的对手术位置进行观察，观察位置视角较为清晰。手术区分泌物也能够随时进行清理，避免了为患者反复插管，不论病人是否清醒都能够按要求完成。特别是对于牙齿紧绷、颈部活动受限、严重并发症的病人，声门暴露差的病人更有优势，可以避免或减少严重并发症。对于下降型颌面部间隙纵隔炎的患者，某些时候进行引流、肺通气和双腔气管插管。在此次研究之中，一些患者在纤维支气管镜下选择双腔气管插管，术后则使用单腔气管插管取代双腔气管插管。对此需要在术后要注意换管。部分患者即使涂抹润滑剂并逆时针旋转气管导管，也无法进入气管导管。纤维支气管镜下较易发现喉水肿，小气管插管逐渐完成，此次研究，大多数患者都未拆除经口或经鼻插管，所以就需要镇静，镇静剂可使用咪达唑仑、异丙酚等药物。而肺部感染、胸脓肿、心包积液的患者应长期给予呼吸支持，于气管插管后7～30d 行气管切开术。

综上所述，对于口腔颌面部颈部纵隔感染的患者，术前对患者的呼吸状态应当进行全面评估，从而规避快速诱导气管插管。纤维支气管镜进行引导来设置内分泌插管相对来说是一种比较好的气管插管方式，而气管插管有几率使脓肿破裂或气管插管失败时，这时则建议带管回ICU。