儿童脾脏硬化性血管瘤样结节性转化伴胰腺钙化性纤维性肿瘤1例

徐亚如，何利丽，武海燕

患儿男童，9岁，因打闹后反复出现四肢乏力2个月余入院。当地医院头颅MRI示T4-10水平硬膜外血肿伴T6-8段胸髓损伤可能；我院腹部CT增强扫描示脾脏及脾门区占位，增强后不均匀强化，与胰尾分界不清。遂行脾脏肿瘤切除+胰腺部分切除术，手术切除组织送病理检查。

病理检查眼观：(1)脾脏切除标本：不规则脾组织，大小14.2 cm×14 cm×8 cm，重620 g，被膜完整，切面见一肿物，大小11 cm×11 cm×7 cm，界清，无包膜；切面灰红、灰白色，实性质韧，多结节状，结节最大径0.2～4 cm(图1)。(2)胰尾切除标本：破损组织3枚，大小6.3 cm×4.5 cm×2.3 cm，重36.5 g，切面黄白相间、实性质韧、有砂粒感。镜检：(1)脾脏切除标本：脾脏内见散在分布、圆形或卵圆形血管瘤样结节，结节大小不一、孤立或融合，由裂隙样、蜂窝状或不规则状的血管组成，腔内富含红细胞，内衬肥胖的内皮细胞；结节周围包绕纤维硬化间质(图2、3)。(2)胰尾切除标本：胰腺内见胶原化的纤维组织增生伴散在砂粒体或营养不良性钙化及较多量慢性炎症细胞浸润(图4)。免疫表型：(1)脾脏切除标本：结节内血管内皮细胞CD31弥漫阳性，部分蜂窝状血管内皮细胞CD34阳性，少量裂隙状血管内皮细胞CD8阳性，结节间梭形或卵圆形细胞SMA阳性，结节间浆细胞IgG及IgG4散在少量阳性，Ki-67增殖指数约15%。Glut-1、D2-40、CK及EBER原位杂交检测均阴性。(2)胰尾切除标本：vimentin弥漫阳性，Ki-67增殖指数<5%。CK、Syn、S-100、desmin及EBER原位杂交检测均阴性。

病理诊断：脾脏硬化性血管瘤样结节性转化(sclerosing angiomatoid nodular transformation, SANT)伴发胰腺钙化性纤维性肿瘤(calcifying fibrous tumors, CFT)。

讨论SANT是一种罕见的脾脏良性病变，1978年Silverman和Livolsi首次描述了此病，并认为其是一种特殊类型的脾错构瘤[1]，其曾被称为脾索毛细血管瘤、多结节性血管瘤等。2004年Martel等[2]通过对25例类似患者进行回顾性分析后首次提出SANT的命名，并沿用至今。SANT发病年龄9～85岁，中位年龄56岁，女性稍多，极少数发生于婴幼儿，目前文献报道不足10例[3-4]。SANT患者通常无症状，多因偶然发现脾占位而就诊。部分病例可出现非特异性临床表现，常见为腹痛及腹部不适，其余包括腰背疼痛、发热、乏力、纳差、白细胞增多、血沉增快等[3,5]。本例患者为9岁男童，之前无相关临床病史，因外伤入院，外伤后出现四肢乏力、持物不稳等表现似与外伤病史符合，导致临床医师漏诊脾脏病变。经随访，患者术后临床表现消失，提示这些反应可能与病变有关。少数SANT病例可在脾脏或其他部位伴发良性或者恶性病变，如CFT、脾脏错构瘤、肝血管瘤、肝内胆管细胞癌、肺鳞状细胞癌、结肠癌、早期胃癌、肾癌、黑色素瘤、子宫内膜样癌、卵巢癌等[3,5-6]。本例患者也同时伴发了CFT，以往报道的文献中仅有10余例类似报道，且伴发的CFT多发生于腹腔或胃[7-8]，而本例伴发的CFT发生于胰腺。

影像学检查对诊断SANT有一定的提示意义。超声检查可见脾内不均质的等或低回声占位；CT平扫表现为实性、等密度或低密度肿块，内部偶见小灶钙化；CT及MRI增强扫描后从动脉期至延迟期呈现逐渐向心性充填的“辐轮状”强化被认为具有一定的特征性[9]。本例患者影像学表现与文献报道基本符合，但未查见钙化灶，因同时伴发胰腺CFT，影像学特征与恶性肿瘤多发转移鉴别困难，需要依赖病理检查确诊。

SANT大体上常为孤立性肿块，境界较清、无明显包膜，可见星芒状瘢痕分割红棕色结节。镜下红棕色结节为特征性的血管瘤样结节，结节周围被纤维组织分割或靶环样包绕，可伴有玻璃样变性、黏液样变性、胶原化及纤维素样物沉积，其间见数量不等的淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等炎症细胞浸润。结节内外可见含铁血管素沉积及灶状钙化。免疫组化标记提示血管瘤样结节内包含三种不同类型的血管：(1)CD31+、CD34+、CD8-的毛细血管；(2)CD31+、CD8+、CD34-窦性腔隙型血管；(3)CD31+、CD34-、CD8-的小静脉。本例患者病理学表现较典型，与文献报道符合。

SANT发病机制尚不明确，目前主要有以下两种观点：(1)SANT属于一种反应性病变/肿瘤：Martel等[2]认为SANT是脾脏的红髓对非肿瘤性基质过度增生产生的一种独特的结节性转变。侯君等认为SANT可能与血管瘤的淤血、出血、坏死机化有关。曹培龙等[10]也认同这一观点，认为血管瘤样结节有一个成熟过程，终点可能是纤维胶原化，并认为SANT可能是一种与肌纤维母细胞增生相关的反应性或肿瘤样病变。Diebold等[11]回顾性分析16例SANT，发现SANT与炎性假瘤在形态上有诸多重叠，因此认为SANT与炎性假瘤关系密切。(2)SANT与自身免疫性病变相关：SANT中明显基质硬化的组织病理学特点与IgG4相关硬化性疾病相似，有研究者发现在SANT患者的术前外周血中检测到IgG4水平升高并在病灶中检测到大量IgG4阳性浆细胞，这提示SANT可能是IgG4相关性自身免疫性系统性疾病[12]。但也有不少研究未检测到这一变化，本例患者SANT及CFT中也仅检测到散在少量IgG及IgG4阳性浆细胞，外周血中亦未观测到IgG4水平升高。本例患者同时伴发CFT，以往有文献提出两者可能存在共同的发病机制，具体机制有待进一步探究。

手术切除是治疗SANT的首选治疗，而关于是否应该对无症状患者进行手术尚有争议。SANT是一种良性病变，预后良好，迄今为止，尚无术后复发或转移的报道。手术亦是CFT的主要治疗方法，行单纯局部切除均可治愈，少数文献报道的复发病例与初次切除残余有关。本例SANT伴发CFT行脾脏肿瘤切除+胰腺部分切除术后，随访6个月，未见复发和转移。