颅内压监测在高血压性基底节区出血治疗中的应用

吴少帅 徐福林 马 捷 杜嘉瑞 苏作鹏

高血压性脑出血病死率及致残率较高[1～3]，常常需要手术治疗。持续颅内压监测有助于及时发现颅内压变化，指导临床采取合理治疗措施[4，5]。本文探讨颅内压监测在高血压性基底节区出血治疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：头颅CT 及CTA 检查结合临床表现确诊为高血压性基底节区出血，出血量＞30 ml且伴有占位效应。排除颅内动脉瘤破裂、动静脉畸形出血、肿瘤卒中、外伤等所致脑出血；合并其它系统严重疾病（如血液病、严重糖尿病、心脏疾病）。

回顾性分析2015年8月至2018年8月开颅手术治疗的160 例高血压性脑出血的临床资料，按颅内压监测方法分为观察组和对照组。观察组80例，其中男55 例，女25 例；年龄30～80 岁；血肿量30～100 ml；入院GCS 评分3～12分。对照组80例，其中男48例，女32 例；年龄30～78 岁；血肿量30～90 ml；入院GCS 评分3～14 分。两组性别、年龄、血肿量及入院GCS评分无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 对照组行开颅颅内血肿清除术，观察组为开颅血肿清除术+颅内压探头置入（潘氏点穿刺同侧额角）。采取改良翼点切口经颞上回入路清除血肿；术前脑移位明显或脑疝形成，去骨瓣减压。对照组术后根据骨窗压力、头颅CT、血钠水平等指标，经验性使用20%甘露醇和高渗盐水降低颅内压。观察组常规不使用脱水剂，动态记录颅内压，将颅内压增高值报警上限设定为20 mmHg，超过20 mmHg 需要采取相应的降低颅内压措施，如释放脑脊液、过度通气，经积极处理后，仍高于治疗阈值持续30 min，加强脱水；如短时间颅内压大幅度上升（≥30 mmHg），急查CT，必要时手术[6]。

1.3 观察指标 术后复查头颅CT，判断是否发生再出血和脑水肿。统计术后出现脑梗死、肾功能异常、电解质紊乱、颅内感染等情况。术后3 个月采用GOS评分评估病人预后，4～5 分为预后良好，1～3 分为预后不良。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0软件处理；计数资料采用χ2；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组预后比较 观察组预后良好50例，预后不良30 例；对照组预后良好34 例，预后不良46 例。观察组预后良好率（62.5%，50/80）明显高于对照组（42.5%，34/80；P＜0.05）。

2.2 两组并发症发生率比较 观察组术后发生再出血5 例（6.3%）、肾功能不全10 例（12.5%）、脑梗死4例（5.0%）、电解质紊乱16 例（20.0%）、颅内感染6 例（7.5%）。对照组术后发生再出血15 例（18.9%）、肾功能不全24 例（30.0%）、脑梗死13 例（16.3%）、电解质紊乱30 例（37.5%）、颅内感染4 例（5.0%）。观察组术后再出血、肾功能不全、脑梗死及电解质紊乱等并发症发生率均明显低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

高血压性脑出血病死率、致残率较高[7]。为了改善病人预后，颅内压监测的重要性越来越受到重视[8～10]。本文结果显示观察组术后再出血发生率明显降低，原因在于术后更精准地控制血压和颅内压，避免过度脑组织灌注或低灌注。de-Lima-Oliveira等[11]报道颅内压＞20 mmHg时，脑血流自动调节功能明显受损。监测颅内压和灌注压对高血压性脑出血非常重要[12]。保证颅内压在6～15 mmHg，将平均动脉压控制在76～105 mmHg，可以保证脑组织有效脑血供，减少血肿周围半暗带内神经细胞损失。

肾功能不全、电解质紊乱是使用甘露醇常见并发症。颅内压监测可以准确判断颅内压和脑灌注，减少脱水剂使用，有利于保护肾功能及维持水电解质平衡。

有报道有创颅内压监测可能会增加颅内感染率[13]，但本文观察组与对照组颅内感染率无统计学差异。我们的经验：①颅内压监测导管不从头皮切口引出，而是在头皮下潜行一段距离后另戳孔引出；②术后尽量避免经颅内压监测导管采集脑脊液标本，所有导管三通接头用纱布包裹，特别是取脑脊液前后均需要用碘伏浸泡接头；③术后颅内压探头留置时间不超过7 d。

总之，对于高血压性基底节区出血，颅内压监测能为临床提供更精确数据，指导规范合理治疗，减少并发症，进而改善病人预后。