从德国、韩国、古巴、新加坡4国看基层医疗

⊙花 放/张 悦/刘旭霞/刘 慧

世界卫生组织指出，世界各国都在为实现全民健康覆盖目标采取积极行动，但仍面临一些共同挑战，如城镇化进程加快、老龄化加速、慢性病高发等，这些趋势的叠加效应使得公民健康需求出现新的变化，需要更加有力的基层医疗卫生体系提供优质、安全、综合一体化以及可负担的医疗卫生服务。下面以德国、韩国、古巴、新加坡4国为例，带您了解当地基层医疗建设是什么样。

德国：成为乡村医生，至少历经10年学习

在德国，高校的医学专业通常只接受高中毕业考试满分学生的申请。不过，伴随全科医生人数减少、人口结构老龄化加剧等，德国正面临“医生荒”的困境，在医疗资源相对匮乏的乡村，这一问题更明显。

数据显示，取得行医资格的德国医学毕业生中只有约10%愿意去乡村工作。为此，德国有9个联邦州已经或正计划开启定向培养项目，在医学院招生时预留固定比例给未来乡村医生培养，且不再要求毕业考试满分。2018年底，德国人口最多的北威州最先立法规定，从2019年冬季学期开始，该州将预留7.6%的录取名额给乡村医生培养。“我们没有强迫毕业生去乡村，只是给了更多希望去乡村工作的学生学医的机会。”该州卫生部长劳曼说，定向培养的学生要签订合同，承诺在职业生涯的前10年担任乡村医生，若中途毁约，需缴纳高达25万欧元（约合191万元人民币）的罚金。

放宽录取条件并不意味着降低专业要求，德国想从医者必须通过3次国家考试才能获得行医资格。3次考试贯穿于长约6年的高校学医生涯：前2年为临床预备课程学习期，期满后可参加第1次国家考试；然后是约3年的临床课程学习期，需通过第2次考试后方可进入下一阶段学习；最后是1年的临床实习期，要在医院的3个科室轮岗，内科和外科为必选科室，剩下1科自行选择，实习结束后参加第3次考试，通过后才能拿到行医资格并顺利毕业。

通过3次考试后，毕业生也只能担任助理医生，不能独立行医，他们必须在医院专科医生指导下完成专科进修，期间可履行医生职责并领取工资。进修满5～6年后，通过专科医生资格考试，才能成为正式合约医生或自己开设诊所。此外，为吸引更多医生服务乡村，德国政府还提供额外财政补贴。

韩国：私人诊所遍布城市，村医都是公务员

根据规模由小到大，韩国将医院分为医院级、病院级、综合病院级和上级综合病院级。其中，医院级就是基层医院，包括私人诊所，以及政府运营的保健所、保健诊疗所等，病床数量在30张以下，一般只提供门诊，不提供住院治疗。

韩国保健福祉部资料显示，截至2019年7月，韩国医院总数为68508所，其中基层医院为64531所，占比高达94%。在越大的医院就医，患者负担的门诊费比例越高，医院级医疗机构门诊费报销比例为70%，病院级为60%，综合病院级为50%，上级综合病院级为40%。所以，韩国每4名门诊患者中就有3名在基层医院就医，实在无法诊疗时，才会转至大医院。

韩国基层医院中绝大多数为私人诊所。开诊所的医生必须已经取得医生资格证，且多数医生在完成1年实习医生和4年住院医生阶段后，考取了专门医资格证。因此，私人诊所基本只提供专科门诊，比如儿科诊所、耳鼻喉科诊所、内科诊所、妇科诊所、牙科诊所等，人们可根据病症选择对应诊所，实现患者分流、精准就医。

在农村地区，私人诊所难以成规模发展，韩国政府就出资设立保健分所和保健诊疗所，在那里工作的医生和护士都是公务员。由于韩国实施义务兵役制，很多有医生或护士资格证的服役人员会去各地保健分所工作。

韩国健康保险审查评价院组长吕昊钟介绍，基层医院的监管十分严格。从业人员、设备和病床等信息都要向健康保险审查评价院申报，纳入电子信息管理系统，并定期核验；医疗保险诊疗项目收费情况必须接受审核，即便是小医院也很少出现乱收费的现象。此外，韩国政府正在推进基层医院向政府申报非医疗保险诊疗项目价格，以便患者参考。

古巴：初级医疗占比八成，人人享有家庭医生

从1984年开始，古巴就实施家庭医生计划并不断完善，提前实现了世界卫生组织提出的“2000年人人享有卫生保健”目标。即使遭遇经济危机等，古巴在卫生医疗领域仍跻身先进国家行列。世界卫生组织评价称，古巴公共卫生系统是世界学习的典范。

古巴医疗服务采用“初级、二级和三级”分诊制度，即市级以下的家庭医生和社区联合诊所、省级医院和国家级医院。其中，初级医疗占整个医疗体系的八成以上，主要负责常见病和多发病诊疗。病情严重者可由家庭医生陪同转移至二、三级医疗机构治疗。

每名家庭医生负责上百个家庭，诊所就设在社区里，家庭医生的住所由政府提供。在每10～40个家庭医生管辖的地区内，设置一个社区联合诊所。古巴公共卫生部2020年的数据显示，每122名古巴居民拥有1名医生，每128名居民有1名护士；全国分布着1.1万多个家庭诊所和449个社区联合诊所。家庭医生会充分掌握每个居民的健康情况，并提供心理疏导和定期体检，做到有效的疾病预防，同时通过实施母婴计划、宫颈癌预防计划和结核病预防计划等，进行人口健康状况分析与监测，改善民众健康。

新加坡：搭建基层医疗护理网，居民就近看病

新加坡是一个城市国家，基层医疗主要由政府补贴的综合诊所和私人诊所提供。综合诊所是一站式医疗中心，可为患者提供全面医疗服务，包括门诊医疗、健康检查、健康教育、妇幼保健和疫苗接种等。私人诊所由个人或企业开办，目前全国约有20家综合诊所和1700家私人诊所。

随着人口老龄化，糖尿病、高血压等慢性病的发病率持续上升，综合医院无法完全覆盖日益增加的治疗和护理需求。所以，新加坡卫生部近年来与私人诊所进行紧密合作，坚持将医疗护理从医院延伸到社区的战略，以便居民在家门口就能获得医疗服务。

自2010年以来，新加坡卫生部开始发展社区卫生中心，为私人诊所提供辅助医疗服务，帮助诊所更好地诊治常见慢性病。卫生部还推出“基层医疗护理网络计划”，向私人诊所提供资金和行政支持，包括为聘用护士和护理协调员提供资金等。该计划还提供了一个分享治疗实践的平台，参与的私人诊所可共用护士与护理协调员并共享资源，为社区内的慢性病患者提供更全面的医疗护理。目前，新加坡已经建立起10个基层医疗护理网络，数百家私人诊所参与其中。