王玉林名老中医运用四味安眠汤治疗不寐证临床经验

赵华春，王 叶*，李正胜，周玉华，杨道斌，王隐羽，徐杰，王家琴，林泽金

(1.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003；2.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000； 3.贵阳市公共卫生救治中心，贵州 贵阳 550001)

当今，生活节律不断加快，社会竞争日益加剧，工作压力渐趋增大，导致失眠人数不断增加，由失眠引发的各种疾病发病率亦呈上升趋势。中国一线城市中曾有失眠经历的人群比率均在70%以上，其中上海已接近 90%，其次是广州，约在 80%左右[1-2]。长期失眠可导致记忆力下降、精力不足等不适，给人们的生活、工作等造成严重困扰。王玉林教授从医50多年来，心系患者，感同身受，想方设法解除患者病痛，其创立的四味安眠汤，给广大失眠患者带来了福音。本文从病因病机、临床经验、药理学研究、验案举例等方面论述王玉林教授运用四味安眠汤治疗不寐证的经验，现总结如下，供同道参考。

1 病因病机

失眠症是长时间难以入睡或睡眠时间不足，甚至彻夜不寐等的症状，其发病与精神压力过大、忧思过极、神经性慢性疾病等有关[3]。失眠根据病因可分成原发性与继发性两类。原发性失眠，病因不明，其中生理心理性失眠、特发性失眠及主观性失眠较为常见。继发性失眠则是由身体疾病或药品滥用等引发[4]。临床表现主要有入睡困难、或寐而不酣、寐而易醒、睡眠时间及深度不足等。失眠根据病程分为：急性失眠，病程<1个月；亚急性失眠：病程≥1个月，且<6个月；慢性失眠：病程≥6个月。失眠可导致记忆功能、注意力、思维及逻辑能力下降，长期失眠及睡眠质量低下，可严重影响生活工作，甚至导致交感神经与副交感神经的相互制约作用失衡，引起心烦易怒、焦虑、抑郁等不良情绪[5]。

失眠以“难以入睡或睡眠时间不足”为主症，属中医学“不寐”范畴，又称为“不得眠”“目不寐”。《景岳全书·不寐》较为确切地论述了不寐的主要病机，虽不寐证型有多种，但其根本为邪气与正气的相互作用关系。心神安宁则眠，心神烦躁不安则不得眠。其所以不安者，由营气之不足耳。或火热之痰窜扰，思绪烦躁不安，忧思过度损伤，火盛痰郁，而致不寐的患者甚多。不寐的病性可分为虚证、实证，病程短者、实邪致病者多为实证，如痰、火、热等。病程长者、正气亏虚致病者多为虚证，如气虚、血虚、肾精不足等。病久者，也有虚实兼夹。其病位主要在心，其次在肝、脾、肾。基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴气虚不足以纳阳，一为阳气盛不可入阴。王玉林教授认为，本病辨证首分虚实，次辨病位，结合患者情况，明确证候，并根据证候及患者病情，确立医治原则，虚则补之，实则泻之，调理脏腑阴阳，再综合分析，得出治疗方药，密切观察病情变化，及时调整治疗方药。

2 临床经验

王玉林教授运用其经验方(夜交藤30 g、龙齿30 g、炒酸枣仁30 g、京半夏30 g)治疗不寐证效果甚佳。四药合用共奏养心安神、清热和胃、燥湿化痰之功，疗效显著，方中药物予 500 mL水，先浸泡30 min再煎药，一般煎药30 min，从沸腾时开始计算，沸腾前用武火、沸腾后用文火，服药时以温服为佳，如冷可适当加温。头煎：将龙齿先煎10 min，再加入夜交藤、酸枣仁、京半夏文火煎 20 min，煎至药液150 mL；再将汤药加水至500 mL，按上法二煎煎至汤药 150 mL，把两次汤药充分混合，用法用量：口服，100 mL/次，3次/d。

夜交藤，味甘、微苦，性平，归心、肝经，具有养心安神、通络祛风的功效，主治夜不能寐、多梦、血虚身痛、肌肤麻木、风疹瘙痒等证。龙齿，甘、涩，性凉，归心、肝经，具有安神镇惊、收敛、除烦热等功效，主治心悸怔忡、惊痫、夜不能寐、多梦、烦热不安。酸枣仁是四味安眠汤中君药，具有养心安神的功效，是治疗不寐证的经典药物，属安神之最。其入心、脾、肝、胆经，味甘性平，具有养肝、宁心、安神、敛汗等作用。《名医别录》曰：“主烦心不得眠……补中，益肝气，坚筋骨，助阴气，令人肥健。”酸枣仁自古即为治疗不寐证的佳药，是历代医家用治不寐证的首选药物。朱震亨云：“血不归脾而睡卧不宁者，宜用此(酸枣仁) 大补心脾，则血归脾而五藏安和，睡卧自宁。”其中夜交藤-酸枣仁是药对[6]。夜交藤《饮片新参》谓其“养肝肾，止虚汗，安神催眠”，配炒酸枣仁滋心肾之阴、宁心神、降心火、交通心肾，效果更佳。京半夏是半夏用芒硝、姜粉、小茴香、白矾等为辅料经炮制而成，别称三叶半夏、三步跳等。京半夏性味辛、温，有毒，入脾、胃、肺三经，其形同生半夏。半夏具有燥湿、祛痰、镇咳、止呕、消痞、散结的功效，主治痰饮湿浊、呕吐、痰多咳喘、风痰眩晕、痰厥头痛、胸脘痞闷、梅核气、痈肿痰核等。

中医讲究辨证论治、整体观念，治病应抓住疾病枢机之要，组方遣药当治其本兼顾其标。首先辨其虚实，紧抓病因，明确症结所在，并根据患者症状、体征等综合分析，确定证型、治则、治法、方药，最终能达到治疗疾病、改善病情、提高生活质量的目的。王玉林教授依据患者舌、脉、证等症状及体征，予以加减化裁，夜交藤、龙齿、酸枣仁、京半夏联合用药治疗不寐临床效果显著。

3 药理学研究

现代药理学研究表明，夜交藤的主要成分为醌类、黄酮及苷类，以及甾体、二苯乙烯衍生物、苯的衍生物、花青素类等，具有镇静催眠、降脂的作用。酸枣仁含有斯皮诺素、6-对香豆酰斯皮诺素等黄酮类成分，以及生物碱、多种金属元素、氨基酸等成分，具有养心安神、改善睡眠、止痛、改善焦虑等功能。龙骨主要成分为碳酸钙、磷酸钙、五氧化二磷等。龙骨水煎汤药可延伸任意活动大鼠的睡眠总时间，或减少戊巴比妥小鼠入睡时间并延长睡眠时间，具有镇静安神功效[7]。半夏含半夏淀粉、生物碱、胡萝卜苷、草酸钙、三萜类化合物等多种成分，具有较强的止泻、控制血脂、治疗真菌、镇静、止痛及抗血小板聚集等功能。

4 验案举例

患者彭某，女，52岁，2020年6月13日初诊。患者难以入睡，易醒，双足灼热，乳腺胀痛，平素嗜肥甘厚味，舌质红，苔黄厚腻，脉沉细滑。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，辨证属脾虚不运、湿浊郁蒸、心神不安。治则以健脾化湿、清热泻火、养心安神。方用四味安眠汤加减，组方：炒枣仁30 g，龙齿60 g，法半夏30 g，竹叶30 g，生石膏30 g，太子参15 g，麦冬15 g，大枣6 g，生薏苡仁60 g，石菖蒲6 g，炒黄芩10 g，银花藤30 g，丹皮15 g，夏枯草15 g，黄连6 g，生地黄20 g。6剂，日1剂，水煎服，分3次温服，每次药量为100 mL。于2020年6月20日复诊，患者感睡眠较前好转。体查：舌质红，苔黄稍厚腻，脉沉细滑。守方6剂续服。追访至2020年7月4日，患者诉入睡困难、易醒等症基本消失。

按：患者平素嗜肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，脾不运化水液，水液积聚阻滞中焦，气机阻滞，心神被扰，心神失养，心神不宁，故见入睡困难，易醒。脾虚湿盛日久，湿邪入络，阻碍脉络运行，脉络不通，“不通则痛”，病位在胸部，故见乳房胀痛。湿邪重浊，易侵犯阴位，湿热停滞足部，气血郁结，气血郁久而致热，导致双侧足发热。治法为健脾化湿、清热泻火、养心安神，故用炒酸枣仁养心安神，龙齿、法半夏镇静安神，炒黄芩、黄连、生石膏、银花藤除湿通络，夏枯草清泻肝火，竹叶泻热除烦、生津，丹皮清热凉血、活血化瘀，太子参益气健脾、生津，麦冬清心除烦、生津，生地黄滋阴养血、清热生津，大枣、生薏苡仁健脾化湿，石菖蒲开窍醒神、化湿、安神。王教授结合患者的症状与体征，抓住病机，明确病证，合理加减，嘱患者改变不良的饮食习惯，清淡饮食、荤素搭配、均衡营养，忌食肥甘厚味、生冷、辛辣刺激等食物，适当运动，保持身心舒畅，故病愈。

患者宋某，女，38岁，于2020年6月20日就诊。患者夜不能寐，难以入睡，易醒，经血不调，经血量少，头痛，腰背酸痛，耳鸣，痤疮，易怒，平素爱生气，舌胖淡，苔黄腻，脉细沉滑。既往史：有多年“肝囊肿、乳腺结节”病史。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐证，辨证属肝肾阴亏、火炎于上、下焦湿热。治则以补养肝肾、清火安神、清热燥湿。方用四味安眠汤加减，组方：酸枣仁30 g，夜交藤30 g，北五味子15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，川黄柏10 g，盐知母10 g，黄连6 g，青蒿10 g，丹皮15 g，山栀15 g，蔓荆子15 g，六月雪60 g。8剂，水煎服，日 1 剂，分3次温服，每次药量为100 mL。追访至2020年7月4日，患者诉入睡困难、易醒等症基本消失。

按：患者日常情志差，肝失疏泄，肝气郁积，气郁化火，邪火扰动心神，心神不安而夜不能寐，肝失条达，气机阻滞，血行不畅，则气血瘀阻，或气郁之火烧灼脉络，煎炼血液，可使经脉阻滞不通，心神失养，导致不寐。患者平素爱生气，致肝失疏泄太过，气郁化火，气机逆乱，肝血不调，故见易怒、头痛、痤疮，月经不调、月经量少。肾开窍于耳，肾阴亏虚，虚火于上，导致耳鸣。肾为腰之府，腰为肾之精气所覆盖的区域，肾阴亏虚，导致腰背酸软。恼怒则致气郁化火，火热耗伤肝肾阴液，肝肾阴亏引起肝阳上扰而表现出上实下虚的证候，上可见头痛、耳鸣，下可见腰背酸软等症。

治法为滋补肝肾、清火安神、清热利湿，故用酸枣仁、夜交藤、北五味子安神，川黄柏、黄连清热燥湿、泻火，知母滋阴润燥、清热泻火，青蒿清肝火，丹皮、山栀除心烦，蔓荆子散风热、清头目，女贞子、旱莲草补肾水，六月雪疏肝解郁、清热、利湿。王教授综合分析患者症状、体征、舌、脉，结合情志致病的特点认为，情志内伤可直接损伤脏腑，使脏腑气机失调，气血运行失调，久而耗伤脏腑精气，导致多种疾病发生，由此明确病机证型、治则治法，随证立方，根据病情变化，灵活加减药物，并嘱患者保持心情舒畅，避免情志太过或不及，清淡饮食，少食燥火食物等，故取得了疗效显著。

5 结语

中医学以辨证论治、整体审察为核心。王玉林教授充分应用辨证论治与整体观念，结合自身扎实的专业知识功底及丰富的临床经验，揣摩疾病枢机之要，治其根本，兼治其标，应用四味安眠汤治疗不寐证每获良效。王教授在诊治不寐的过程中，首辨其虚实，综合分析患者症状、体征、舌、脉等情况，对疾病当前阶段的病位、病因、病机做出判断，确定证型，随证立方，结合病情，合理化裁，嘱咐患者相关注意事项，规律服药，最终达到治疗不寐的目的，使患者维持机体阴阳平衡协调，以适应自然界昼夜变化的规律，从而提高生活质量及工作效率。王教授在诊治不寐过程中，完全契合古人的整体审查、辨证论治的基本原则，故在临床诊治中取得了显著的疗效。