陆金根治疗肛肠疾病常用药对举隅*

朱煜璋，郭修田，陆金根

（1.上海市浦东新区光明中医医院，上海 201399；2.上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071；3.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

药对是连接单味药与方剂的桥梁，虽看似简单两味单药配伍，但深含中药配伍特点，是历代医家临证布方的“点睛”之处。《千金方》强调了运用药对的重要性，其云：“凡欲为大医者，必须谙《素问》……《药对》。”陆金根是上海市名中医，第五、六批全国名老中医药学术经验继承工作指导老师，顾氏外科第4代传人，从事中医外科临床及科教研工作近五十年，尤其擅长肛肠疾病中医药防治，临床运用药对简而力专，布方灵动。笔者有幸跟诊，受益颇多。现结合案例将陆金根教授治疗肛肠疾病的常用中药药对总结如下。

1 生地黄-黄柏

生地黄苦寒入营血分，为清热、凉血止血之要药。《汤液本草》云：“生地黄……诸经之血热……溺血便血亦治之。”黄柏苦寒，擅清下焦湿热，《神农本草经》云其“主五脏肠胃中积热，黄疸，肠痔”。两药配伍，可凉血清热祛湿，适用于湿热下注、血热迫血妄行之便血、血尿，量多色红，舌红苔黄腻、脉数者。

患者女性，27岁，2019年4月12日初诊。便血近3个月，色红量多，便干，日一行，便后感肛门灼热疼痛，伴肛门物块脱出，可自行回纳，溲赤。平日喜食辛辣。肛检示截石位3点内痔，7、11点位混合痔。舌苔黄腻、脉浮数。证属便血-湿热下注证。治宜凉血清热止血。方药：生地黄15 g，黄柏12 g，生地榆 30 g，生槐花 12 g，仙鹤草 30 g，赤芍 15 g，牡丹皮 15 g，苍术 12 g，川牛膝 9 g，火麻仁 15 g，生甘草9 g。每日1剂，水煎服，嘱少食辛辣食物，保持大便通畅。服药7剂后，便血消失。续服7剂善后。

按语：内痔是指肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位，以出血和脱出为主要临床表现，按症状严重度分为4度[1]。陆教授认为，虽然Ⅰ、Ⅱ度内痔出血中部分患者因便血量多致气血两虚，但与Ⅲ、Ⅳ度内痔出血的病因病机有所不同，其多因饮食不节伤及脾胃，热结于内，下注肛门，肛门气血失调，发为内痔；血热破血妄行，血不循经而便血。《东垣十书》云：“治痔漏大法，以泻火、凉血、除湿、润燥为主。”陆教授主张中药内服治疗，主以凉血清热除湿，辅以止血。上述案例患者平素嗜食辛辣，湿热内生下注肛周，以致血热迫血妄行，当辨湿热下注。治以清热祛湿、凉血止血。方中生地黄擅清热凉血、养阴生津，黄柏清热燥湿，两药清血热以达凉血止血，为君药；臣以生地榆、生槐花、仙鹤草，助凉血止血之效；少佐赤芍、牡丹皮凉血止血不留瘀、苍术燥湿健脾、火麻仁润肠通便；川牛膝引药下行、生甘草调和诸药，共为使药。

2 黄芪-玄参

黄芪甘而微温，有补气健脾、益卫健脾等功效，为补气之要药。《太平惠民和剂局方》云：“治年高老人大便秘涩……此药不冷不燥，其效如神。”玄参甘寒质润，清热生津、滋阴润燥。《温病条辨》云：“温病不大便，偏于阴亏液涸之半虚半实证。方取元参为君……壮水制火，通二便，启肾水上潮于天。”两药配伍，益气养阴、增液通便，适用于气阴两虚之老年功能性便秘。

患者男性，68岁，2019年3月1日初诊。便秘3年余，大便5～7 d 1行，状如羊屎，伴干咳、乏力，矢气少。曾于外院就诊，行肠镜检查无殊，予麻仁软胶囊、番泻叶等通便，未见明显好转。小便可，胃纳尚，舌红少苔、脉沉细数。证属便秘-气阴两虚证，治法：益气养阴、润肠通便。方药：黄芪45 g，玄参30 g，白术 18 g，炒枳实 15 g，生地黄 15 g，当归 15 g，全瓜蒌18 g，火麻仁30 g，甘草9 g。每日1剂，水煎、分早晚两次温服，嘱多食新鲜瓜果蔬菜以及富含膳食纤维食物。2月15日2诊，诉服药期间大便可3～4 d 1行，症情改善，守方加苦杏仁12 g，桔梗9 g。3月29日3诊：诉诸症缓解，大便可2 d 1行，质软成形，守方续服。

按语：便秘由多种原因引起大肠失于传导，糟粕难下。“大肠者，传导之官，变化出焉”，《诸病源候论》云：“大便难者，由五脏不调。”可见便秘病位虽在大肠，但与其余脏腑均相关。陆教授认为年高脏腑渐虚，老年人便秘虚证多见，气虚推动无力，糟粕内停；阴虚肠道失润，燥屎不下。故在“增液行舟”学说基础上加以补益气阴、润肠通便治疗老年气阴两虚型功能性便秘。上述案例患者年近七旬，便秘数年，质干难下，口干乏力，辨为气阴两虚。方中黄芪补气健脾，玄参味咸入肾，咸味“能下、能软”，两药共达补气养阴、增液通便，共为君药；白术、枳实取枳术汤之意，理气健脾，生地黄助滋阴增液，3药共为臣药；佐以当归、全瓜蒌、火麻仁补血活血、润下通便，肺与大肠相表里，加苦杏仁、桔梗“提壶揭盖”；甘草调和诸药，为使药。

3 柴胡-白扁豆

柴胡辛行苦泄，有疏肝解郁之功，《滇南本草》记载柴胡可“行肝经逆结之气”。白扁豆甘温，健脾化湿、和中消暑，《本草纲目》云其药性温和，补而不滞，调肝和胃、止泄泻，炒后增强健脾止泻之功。两药配对，可疏肝健脾止泻，适用于肝郁脾虚之泄泻。

患者女性，33岁，2018年11月2日初诊。反复便溏2年，发病以来多于外院查粪便检查及肠镜均未发现异常，诊断为肠易激综合征。其大便日行3～4次，质稀溏，饮食量多或多食厚味、情志不舒时加重，便前腹痛，便后缓解，乏力纳差，小便可，夜寐安，舌红苔白腻、脉弦细。证属泄泻-肝郁脾虚证，宜疏肝健脾、化湿止泻。方药：白芍18 g，炒白术15 g，防风 12 g，陈皮 12 g，党参 18 g，茯苓 15 g，柴胡9 g，炒扁豆12 g，甘草6 g。每日1剂，水煎、早晚两次温服，嘱清淡饮食，心情舒畅。11月16日2诊，诉大便日行1～2次，可见成形软便，但遇恼忧之事仍便意急而便溏。守方去石榴皮，柴胡增至15 g，加合欢皮18 g。11月30日3诊，诉可日行成形软便1次，与情志无密切关系，续服14剂善后。

按语：肠易激综合征是一种反复腹痛，并伴排便异常或排便习惯改变的功能性肠病，以大便粪质清稀为主症者，属中医学“泄泻”范畴[2]。陆教授认为，从中医学角度来说，泄泻型肠易激综合征多由饮食不节、情志失调所致，病机多为肝气郁结横逆犯脾，大肠传导失司。病位在大肠，与肝脾密切相关，治宜疏肝柔肝、健脾止泻。上述案例患者病症与饮食、情志相关，为肝郁脾虚之象。临证方中陈皮理气健脾，炒白术健脾益气，白芍柔肝缓急，防风散肝舒脾，四药“寓升于补、散于泻，扶土抑木”，共为君药；党参、茯苓增强君药益气健脾为臣药；柴胡疏泄少阳而调肝脾，炒扁豆健脾化湿止泻，两药合用疏肝解郁、健脾止泻，为佐助药对。

4 大血藤-败酱草

大血藤苦泄开降，入大肠经，善祛肠中热毒瘀滞，为治肠痈要药。败酱草味辛苦、性寒凉，归胃、大肠、肝经，可清热解毒、消痈排脓、祛瘀止痛，乃治疗肠痈腹痛之佳品。《本草纲目》云：“败酱，善排脓破血，故仲景治痈。”两药相配伍，清热解毒、活血消痈，主治湿浊热毒蕴结于肠之痢疾、脏毒、肠澼。

患者男性，36岁，2019年3月8日初诊。排便次数增多4个月，日行5～8次，为不成形便，时带黏液、脓血，便前腹痛，便后减轻，伴里急后重，口干苦，胸胁胀闷。外院行肠镜检查示：溃疡性结肠炎。病理提示：黏膜慢性炎症。未予系统治疗，自行口服益生菌，症情反复。小便调，胃纳尚可，寐安，舌红苔黄腻、脉弦滑偏数，辨证：肝旺乘土、热毒湿浊内盛，宜柔肝健脾、清热化湿、解毒消痈。方药：防风18 g，白芍 45 g，陈皮 12 g，炒白术 30 g，山药 15 g，白扁豆 15 g，白头翁 15 g，黄连 9 g，秦皮 12 g，柴胡 12 g，大血藤30 g，败酱草30 g，木香9 g，炙甘草15 g。每日1剂，水煎、分早晚温服，嘱饮食清淡易消化。2019年3月22日2诊，诉服药后症情改善，大便日行3～4次，见成形软便，偶感腹痛隐隐，黏液、脓血减少。原方加煨诃子15 g，合欢皮15 g。2019年4月3日3诊，大便质软成形，日行1～2次，诸症好转，遂改予自拟温阳健脾化湿方温补脾肾以培元，嘱忌生冷、辛辣食物，定期复查肠镜。随访半年余，症情控制。

按语：溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，临床症状以发作、缓解和复发交替为特点，属中医“痢疾”、“久痢”和“肠澼”等病范畴[3-4]。陆教授认为，本病多因感受外邪，内蕴大肠；或饮食不节，脾胃损伤，湿邪内生；或情志失调，肝脾不和而发。湿热蕴肠、气滞络瘀、脾虚湿盛为发病基础。应根据病情分期论治：活动期应清热解毒化湿为主，兼以行气化瘀、收涩止泻；缓解期以益气健脾、温补肾阳为主。上述案例患者便前腹痛，泻后缓解，见黏液脓血便，佐以舌脉，当柔肝健脾、清热化湿解毒。方中白头翁清热解毒止痢，炒白术益气健脾，共为君药；山药、白扁豆益气健脾，黄连清热解毒、厚肠止泻，秦皮收敛止泻，陈皮理气健脾，防风、白芍散肝柔肝，柴胡、木香行气，共为臣药；大血藤、败酱草加强清热解毒、活血消痈之功，为佐助药。

5 地肤子-白鲜皮

地肤子味辛苦、性寒，归肾、膀胱经，可清热利湿、祛风止痒。《本草原始》曰其“去皮肤中积热，除皮肤外湿痒”。白鲜皮味苦、性寒，归脾、胃、膀胱经，可祛风解毒、清热止痒。《药性论》云其“治一切热毒风，恶风，风疮、疥癣赤烂”。两药配伍，可清热除湿止痒，主治风热湿毒所致皮肤瘙痒、疮毒等。

患者女性，44岁，2019年7月5日初诊。肛门瘙痒2年，入夜尤甚而不能寐，得热加重。自行外涂激素软膏，用时好转，停药后瘙痒复发。平时爱食辛辣厚味。胃纳尚可，便干溲赤，舌红苔黄腻、脉滑数。肛检示肛周皮肤潮湿、增生肥厚，局部苔藓样变，触及肛门可见肛液渗出。证属湿毒蕴结证。治宜清热利湿、祛风止痒。方药：龙胆草6 g，生山栀12 g，柴胡12 g，黄芩 12 g，车前子 15 g，生地黄 9 g，泽泻 18 g，当归 18 g，丹参 15 g，苦参 12 g，地肤子 15 g，白鲜皮15 g，生甘草9 g。每日1剂，水煎、早晚两次温服，药渣煎水坐浴熏洗肛门，嘱清淡饮食。7月19日2诊，瘙痒减轻。守方两日1剂，温服、熏洗善后。

按语：肛门瘙痒症是指局限于肛门周围的良性顽固性皮肤病，以肛门周围皮肤发痒为主，《诸病源候论》称之为“风痒”，相当于中医学“谷道痒”“痒风”等范畴[5-6]。陆教授认为，该病多由过食肥甘辛辣，内生湿热。湿为阴邪，其性趋下，易袭阴位，黏滞重浊，故病多缠绵难愈；《医宗金鉴》云：“热痒阴肿……乃肝经之为病也。”据足厥阴肝经循行走向，湿热之邪极易下注。陆教授主张以清肝经湿热为主，而“血虚则生风，风聚则发痒”，辅以养血润燥。上述案例患者不良饮食习惯易致内生湿热，下注蕴结肛周，以致皮肤瘙痒，故清肝利湿止痒。方中龙胆草清肝泻火利湿为君药；黄芩、生山栀、苦参清热燥湿、泻火解毒共为臣药；泽泻、木通、车前子导热下行，当归、生地黄、丹参滋阴养血润燥，地肤子、白鲜皮泻热利湿止痒，共为佐药；柴胡引诸药入肝经，甘草调和诸药，共为使药。