胎盘植入性疾病的MRI诊断实践并文献复习

史云波　柳晓龙　田维祥　杜永鑫

摘要：胎盘植入的发生与产次、流产史、宫腔手术史、剖宫产史、前置胎盘类型等多个因素有关^[1]，随着生活方式和生育理念的转变，胎盘植入性疾病发病率呈逐年上升趋势，MRI对胎盘植入性疾病的诊断具有较高的特异度和敏感度^[2]。正确认识胎盘植入性疾病的影像学表现，对于临床术前评估尤为重要。该文回顾性分析4例本院收治的胎盘植入性疾病的临床资料，并复习相关文献。旨在探讨并总结胎盘植入性疾病的影像学特点和临床意义。

关键词：胎盘;植入性疾病;MRI

Abstract：placenta implantation is related to multiple factors including birth history，abortion history，history of uterine cavity operation，history of cesarean section and placenta previa. With the change of lifestyle and fertility concept，the incidence rate of placenta accreta disease is increasing year by year. MRI has high specificity and sensitivity for diagnosing placenta accreta disease [2]. [1] It is very important for preoperative evaluation to correctly understand the imaging manifestations of placenta accreta. In this paper，the clinical data of 4 cases of placenta accreta in our hospital were analyzed retrospectively，and the related literature was reviewed. Objective to explore and summarize the imaging characteristics and clinical significance of placenta accreta.

Key words：placenta accreta disease，MRI

胎盘植入性疾病（placenta accreta spectrum，PAS）是产科的危急重症，孕妇可发生难治性产前及产后出血，是产科导致孕妇子宫切除的主要原因，术前预判子宫切除较术中判断更有利于规避产妇及新生儿不良结局。我国三级医疗机构及绝大多数县级医疗机构均配置1.5T或3.0TMRI设备，因其对软组织分辨率较高，医学影像技术不断革新，其在产科疾病辅助诊断中也广泛应用^[3][4][5]。熟悉和掌握胎盤植入性疾病的MRI影像表现，将有助于患者及其家庭获益。

1 临床资料

回顾分析2021年1月至2021年5月我院收治的4例胎盘植入病例，并查阅PAS的相关文献，对4例患者的影像进行分析。

病例1：女，34岁，既往孕4产1，剖宫产，疤痕子宫。现宫内妊娠37周+，单活胎，中央性前置胎盘，凶险性前置胎盘并部分植入待排收入院。入院MRI提示：中央性前置胎盘，子宫前下壁胎盘形态及信号异常，植入可能。行剖宫产，取出胎儿后，行球囊阻断，查看子宫下段前壁有一约6cmx4cm胎盘植入面，仅见浆膜层，表面有粗大血管2支穿透，子宫肌层缺失，胎盘剥离面粗糙出血，修补缝合困难，为挽救患者生命，经患者及家属同意后行子宫切除术。病理：子宫下段及子宫颈处肌层内较多绒毛组织及滋养叶细胞嵌入，深达肌层。术后患者病情平稳，新生儿无异常情况。

病例2：女，37岁，孕3产1，剖宫产1次，人流1次，疤痕子宫。宫内妊娠34周+，单活胎，中央性前置胎盘，植入可能。超声：中央性前置胎盘，凶险性前置胎盘并植入可能？MRI提示中央性前置胎盘，胎盘前下缘与子宫肌层间显示不清，黏连或植入可能;胎盘内斑片状异常信号，变性可能。行腹主动脉球囊阻断术，剖宫产术，备经腹全子宫切除术。术中见，子宫前下段前壁一6.0cmx6.0cm胎盘植入面，仅见浆膜层，子宫膀胱反折成紫蓝色。

图B：不同层面显示子宫前下壁T2WI短信号线中断，胎盘局部膨出。

病例3：女，31岁，孕4产1，剖宫产1次，人流2次，疤痕子宫。宫内妊娠36周+，单活胎，凶险性前置胎盘并植入可能。MIR：子宫后下壁胎盘黏连或植入可能。行腹主动脉球囊阻断术，剖宫产术。术中见：胎盘位于子宫后壁，越过宫颈内口向子宫前壁延伸，完全覆盖尚持子宫瘢痕，胎盘在子宫下段后壁有约3.0cmx4.0cm植入，植入部分仅剩子宫浆膜层。

病例4：女，27岁，宫内妊娠33周+，孕5产4（流产1次，足月产出生1月余死亡，两侧剖宫产病史），超声提示，凶险性前置胎盘并植入可能？MRI：中央性前置胎盘。行剖宫产术，术中见：胎盘位于子宫后壁绕至前壁，部分附着瘢痕处，胎盘下缘越过宫颈内口约3cm，胎盘粘连，胎盘后壁剥离面毛糙，考虑部分胎盘植入。

2 讨论

胎盘植入性疾病病因：可能与子宫蜕膜发育不全或子宫内膜损伤有关，继而导致血供不足。胎盘为汲取足够营养延伸至子宫下段甚至宫颈内口，进而形成前置胎盘。剖宫产术后切口瘢痕部位的内膜会损伤，愈合不全时会留有缺陷，引起局部蜕膜的血液供应减少，当孕妇再次妊娠时，可通过增加胎盘的面积与侵入深度来满足营养，但其能导致胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层，以此侵袭子宫周围的组织器官，最终诱发胎盘植入。并且，随着剖宫产次数的增加，切口瘢痕部位的内膜越薄、损伤程度越重，绒毛也越容易侵入，胎盘植入的发生风险更高。若胎盘延伸至子宫前壁瘢痕处，则形成凶险性前置胎盘^[6]。高龄患者体内胶原蛋白水平降低，胎盘血供减少，从而导致胎盘面积增加，增加凶险性前置胎盘并胎盘植入发生风险;孕产次增加会加重子宫动脉硬化程度，致使胎盘供血不足，进而增加凶险性前置胎盘并胎盘植入发生率。除剖宫产外，既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史、子宫内膜发育不良等为胎盘植入最常见的高危因素^[7][8]。该文4例患者均有宫剖宫产病史，其中3例年年龄大于30岁，一例30岁以下患者则经历2次剖宫产，1次流产，与文献报道胎盘植入高危因素中宫内操作史、剖宫产、高龄相符。

胎盘植入性疾病分三型，黏连性胎盘，植入性胎盘，穿透性胎盘^[9]。由于同一胎盘的不同部位侵入子宫肌层的深度可能不同，因此同一患者可能不只单一存在黏连、植入或穿透，可能同时存在2种或以上程度的植入性疾病。进行胎盘MRI检查，建议在孕龄34～35周前完成^[4]。MRI正常胎盘和子宫肌层的特点：子宫体呈倒置梨形，外形轮廓光滑、完整无膨出。胎盘呈对称的圆盘状，向两端边缘逐渐变细。胎盘与子宫间结构包括：最内层的脱膜呈连续线状短T2信号，中间肌层呈稍长T2信号，最外浆膜层呈短T2信号。妊娠MRI检查内容包含：胎盘位置、形态、信号，胎盘床血管形态等。前置胎盘同时具有以下6条中至少出现2条即诊断为凶险型前置胎盘^[4][10];（1）子宫肌层和胎盘的交界毛糙或T2WI提示内层低信号线中断或消失。（2）胎盘内部的信号不均匀或者胎盘内出现低信号带，推测由于胎盘内反复出血或梗死引起的纤维蛋白沉积，是诊断胎盘植入性疾病敏感性较高的MRI特征。（3）胎盘出现不同程度的增厚。（4）胎盘出现驼峰样改变或出现局部的凸起、或子宫肌层变薄，提示子宫肌层浸润，冠状位或矢状位显示较佳。（5）胎盘内出现异常血管，呈不均匀分布、大小粗细不均。异生血管与胎盘的侵袭性呈正相关，严重时对盆腔结构侵犯。（6）胎盘信号侵入到子宫肌层或者直接侵犯到膀胱或盆腔内其他器官，从子宫到膀胱的大量迂曲信号，是膀胱壁受累的指标。文中病例胎盘植入深度、植入范围大小不一，图像观察需全面，避免遗漏仅出现在部分层面中的小病变。

胎盘植入性疾病治疗MRI的价值：腹主动脉球囊阻断术联合子宫重塑术，是凶险性前置胎盘并发胎盘置入患者剖宫产前，于腹主动脉预置球囊，待胎儿娩出后行预置球囊扩张栓塞腹主动脉，以减少产妇术中出血量，缩短手术时间的手术方式，能有效降低产后出血与子宫切除的风险，确保产妇生命安全。球囊放置位置至关重要，偏高会堵塞肾动脉开口，放置偏低会阻断血流不全。术前磁共振可以在明确胎盘的位置、胎盘植入情况的同时利用黑血技术，可以快速地在一次序列中对腹主动脉进行完整的成像，清晰的显示腹主动脉的管腔管壁，以及显示肾动脉开口和腹主动脉分叉与腰椎的关系，测量评估合适的球囊，以及球囊放置位置，避免DSA检查带来的辐射损伤及造影剂对母体和胎儿的影响，具有一定的临床价值^[11][12][13]。文中病例，术前评估病情后，均留置腹主动脉球囊，再行剖宫产，产妇术后恢复良好，而腹主动脉血管评价则经DSA完成。总结以上文献知识，腹主动脉MRI评价也应作为产前观察重点。

在胎盘植入性疾病的诊断中，超声检查是诊断、评估胎盘植入性病变及进行随访的主要手段^[14][15]。MRI评估肌层侵入深度、及宫旁组织与膀胱受累程度，MRI具有更高的预测价值，弥补了超声的不足。MRI的不足之处在于胎儿移动和母体呼吸干扰，可通过各种快速及超快速序列弥补。

总之，MRI具有良好的软组织对比度，不受胎儿位置方向及羊水、母体等多种因素干扰等优势，产前通过观察胎盘位置、形态、植入深度、胎盘床血管、腹主动脉血管评价等指标，及时准确评估胎盘植入性疾病类型及侵袭程，对诊断和治疗、对改善产妇围生结局具有重要意义。

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