非酒精性脂肪性肝病非腹型肥胖患者发病原因与饮食营养控制原则

凌艺菡 周振华

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指除外酒精和其他对肝脏有明确损害致病因素所引起的，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪在肝细胞内过度沉积为特征的临床综合征。NAFLD疾病谱随病程进展而表现不一，主要包括单纯性脂肪肝，脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化[1,2]。目前认为，肥胖是引起非酒精性脂肪性肝病的一个重要危险因素，但非腹型肥胖人群也是易患本病的高发人群。本文就近年来非腹型肥胖人群非酒精性脂肪性肝病的发病趋势、发病因素和饮食营养控制原则综述如下：

一、NAFLD的发病趋势

NAFLD患病率逐年上升且呈低龄化发病趋势，已成为我国第一大慢性肝病，威胁着人们的健康。据meta分析显示NAFLD全球的患病率约为25.24%[3]。一项相关调查[4]表明，亚洲地区NAFLD患病率约为27.37%，仅次于患病率为30.45%的美国和31.79%的中东地区，我国NAFLD的患病率为31%[5]。NAFLD在各个年龄阶段都可发病且发病率随着年龄的增长而增加，在40～50岁可达到峰值。在一项针对我国四川地区中老年人群的调查中发现，NAFLD总体患病率为32.2%，男性NAFLD患病率为37.5%，女性患病率为19.2%，其中肥胖男性NAFLD患病率为52.8%，肥胖女性患病率为42.4%[6]，由此可见，在相同年龄阶段中肥胖人群更易患NAFLD。但在非肥胖人群中仍有12. 4%～15. 2% 患有NAFLD[7-8]，其临床症状隐匿，故此类非腹型肥胖的NAFLD人群也是日益重视的公共健康难题。

二、非腹型肥胖人群NAFLD发病因素分析

体质指数(Body Mass Index, BMI)与NAFLD发病密切相关，据资料[9]显示，BMI与NAFLD呈正相关关系，腹型肥胖人群与非腹型肥胖人群患NAFLD的因素存在相同之处但也有差异性，具体分析如下：

(一)遗传因素 与非肥胖人群相比较，肥胖人群拥有更高的NAFLD患病率。据研究[10]分析发现母体肥胖会影响到子代，增加子代发生肥胖的几率，母体肥胖介导的表观遗传修饰可导致后代出现肥胖和代谢紊乱，其表观遗传调控的主要方式包括DNA甲基化、组蛋白修饰和基因组印迹等。其中DNA甲基化会影响到子代脂肪组织生成，使得脂肪组织生成异常而导致肥胖和NAFLD。logistic回归分析显示[11]，FTO rs9939609-A、MC4R rs17782313-C和BDNF rs6265-G等位基因可增加儿童腹型肥胖罹患风险。非腹型肥胖人群特定遗传因子相关研究较少，但可以由肥胖人群遗传因素进行推导判断。有研究表明，非肥胖人群在较低的BMI发生NAFLD被认为是由遗传图谱、胆汁酸和法尼醇X 受体活性的增加和肠道微生物区系的早期变化所决定的[12]。

(二)性别 对肥胖人群进行数据分析发现[13]，在肥胖人群中，男性的分布都高与女性的分布。其中中年男性和女性是超重肥胖的高峰期。综合分析发现，雌激素能够直接作用于脂肪组织，肥胖和雌激素的缺失是密切相关的[14]。故而可知在非腹型肥胖人群中，雌激素的相对缺乏使得男性相较于女性而言更易患NAFLD。田甜等在12 125例体检人群的研究中发现，非腹型肥胖NAFLD 检出率为8. 45%，占非肥胖人群的12. 02%，以男性居多[15]。

(三)腰围身高比值和腰围 据研究报道[16]，随着腰围身高比值(WHtR)水平增加，NAFLD的患病风险加大。非腹型肥胖人群WHtR<0.5，对比WHtR<0.47组与0.47≤WHtR<0.51组发现，NAFLD的检出率升高，揭示了在非腹型肥胖人群中，腰围身高比值也是患NAFLD的重要影响因素。而针对非腹型肥胖人群的研究显示，高水平的腰围是NAFLD发病的独立危险因素[16]。由此可推知，对于所有人群而言，腰围是患NAFLD的重要因素。

(四)代谢紊乱 非腹型肥胖NAFLD与代谢紊乱密切相关，相对于健康人群，患者摄入总热量高(碳水化合物、脂肪、蛋白)、睡眠时间短和加班时间长[17]。有项关于重庆市互联网平台外卖密度与肥胖率的关联研究发现[18]，肥胖率与外卖商家数量、高盐高脂低蔬果外卖食品等之间有着显著的正相关关系。故低果糖，胆固醇的食物摄入，减重，规律的工作-休息节律有助于改善非腹型肥胖NAFLD。

三、非腹型肥胖人群NAFLD患者的饮食控制原则

对于非腹型肥胖伴NAFLD患者通过控制每日总能量的摄入，建立合理的三大产能营养素结构，使患者减轻体质量、降低体质指数，对于NAFLD的治疗有良好的帮助。

在控制总能量的摄入的基础上，合理调整三大产能营养素的比例能够更加有效的降低体质量，从而达到减少NAFLD发生。非腹型肥胖人群，所需三大产能营养素的比例也与肥胖人群大致相同。碳水化合物应占总能量的45%～55%；脂肪应占总能量的25%～30%；蛋白质应占总能量的15%～25%[2]。应给予患者适量的必须脂肪，而非采用低脂饮食。可以采用高蛋白质饮食(碳水化合物占总能量45%～50%；脂肪占总能量25%～30%；蛋白质占总能量20%～25%)。通过合理的饮食控制，应该使患者体质量每月下降1～2kg，1年内BMI减重5%-10%以上[19]，在达到减重目标后也应该继续给予维持。同时，患者的腰臀比应有小幅度下降，半年内腰臀比下降0.01[20]。

四、小结

非腹型肥胖人群中NAFLD的患病率与遗传因素、性别、腰围身高比值和代谢紊乱等多种因素相关，改善不良生活方式、调整饮食结构对于患者而言有重要意义。针对非腹型肥胖人群NAFLD患者开展的相关研究，临床资料和数据结果尚未完善，相关的饮食控制原则也仅依靠肥胖人群进行推断，因此，非腹型肥胖人群患NAFLD的临床和基础研究需要引起临床科研人员的重点关注。