混合型肝细胞-胆管癌的诊疗进展

殷霖霖 赵思 张秀华 季国忠

混合型肝细胞-胆管癌(Combined hepatocellular cholangiocarcinoma，cHCC-CC )是一种罕见的原发性肝癌，其仅占原发性肝癌的0.4%～14.2%，其特点是兼具肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)和肝内胆管癌 (intrahepatic cholangio carcinoma， ICC)的组织学特征[1]。混合型肝细胞-胆管癌(cHCC-CC)就其细胞起源来说，仍然存在争议，大多数研究者认为，cHCC-CC肿瘤细胞来自具有肝细胞和胆管细胞分化潜能的肝祖细胞(HPC)[2]。其诊断较困难，很难术前通过影像学或血清学指标明确诊断。同时cHCC-CC的预后较差，目前一致认为其预后介于HCC或ICC之间或比两者都差。本文结合目前混合型肝细胞-胆管癌诊疗方面的最新研究进展，希望能为未来cHCC-CC的诊断和治疗提供参考。

一、分类和分子学改变

依据2010年世界卫生组织(WHO)的分类，cHCC-CC被分为两种不同的亚型：一种是经典亚型，它典型的特点具有HCC和ICC混合组织的移行区；另一种是具有干细胞特征的亚型，由三种不同的变体组成：(1)“典型”型，成熟肝细胞被HPC样细胞包围；(2)“中间细胞”型，其由病理组织学和免疫组织化学介于肝细胞和胆管细胞之间的中间型细胞构成；(3)“胆管细胞”型，由形态类似于HPC的小细胞，排列成管状或索状吻合结构模式。最新的2019年WHO分类将“胆管细胞”型从cHCC-CC亚型中去除，将其归于肝内胆管癌类别中[3]。

cHCC-CC的分子学机制尚未完全阐明，但目前已经发现 3p和14q染色体的杂合性(LOH)丢失、TP53失活、TGF-β激活、KRAS突变、TERT启动子、Wnt途径(CTNNB1 /β-catenin)和细胞周期基因以及染色质调节因子的改变(ARID1A和ARID2)已经参与了其发生、发展[4]。

二、诊断

cHCC-CC往往术前诊断困难，易误诊为ICC或HCC，通常手术切除后才能明确诊断。但常规的实验室、影像学检查及组织学活检仍是初步筛查和诊断cHCC-CC的主要方法。

(一) 实验室检查 实验室检查指标主要为AFP和CA-199。CA-199和AFP通常各自在ICC和HCC患者中显著升高。而cHCC-CC同时存在HCC及ICC两种肿瘤细胞，同样发现CA-199及AFP在cHCC-CC患者中升高，但cHCC-CC的AFP水平往往低于HCC，明显高于ICC患者, 而CA19-9水平反过来比ICC低，但比单纯HCC高得多[5]。除此以外，Wakizaka等[6]还发现，维生素K缺乏或拮抗剂-II诱导的蛋白质(PIVKA-II)在50.0%的cHCC-CC患者中升高，其升高水平与HCC相似，但明显高于ICC患者。因此，在患者AFP和CA-199同时升高并伴有PIVKA-II升高时，我们要注意筛查cHCC-CC的存在。

(二) 影像学检查 除了肿瘤指标常规筛查外，cHCC-CC的诊断主要依靠影像学证据。相关研究表明，相比于增强CT或MR，对比剂增强超声(CEUS)将cHCC-CC误诊为其他病理类型的概率最高(48%)，但是其比CT与MR能更好地检出恶性病变[7]。而在CT和MR的诊断CHCC-CC的表现上也是欠佳的，因为肿瘤的放射学特征与肿瘤内的主要组织学成分相关，肝细胞占优势的病灶更类似HCC表现，胆管细胞占优势的，更类似ICC表现[8-9]。因此，影像学检查应更适用于恶性肝脏肿瘤检出，而不是明确区分病理类型。

(三)其他方法 考虑到单纯影像学或肿瘤指标诊断cHCC-CC的不足，Yang等[10]将肿瘤标志物与超声结合起来共同诊断，其区分cHCC-CC的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为40.0%、89.9%、58.3%、80.9%、76.9%；而Jiang等[11]将MR与血清学指标结合起来识别cHCC-CC，其灵敏度为76%，特异度为88%。而Liu等[12]创新地应用机器学习来辅助CT/MR对cHCC-CC和非cHCC-CC的识别，并取得良好的区分性能。

通过以上检查，如果对cHCC-CC高度怀疑，应行穿刺活检来进一步诊断。为了达到诊断标准，样本必须显示肝细胞和胆管细胞分化的明确证据，所以术前活检的诊断准确性取决于采样面积。正是因为这种组织学上的特殊性，仅对穿刺细胞检查存在局限性，因此，手术切除标本的活检仍是诊断的金标准。

三、治疗

(一)手术切除 手术切除仍是治疗cHCC-CC的主要方法，但大多数患者发现时，已经错过了手术时机。成功的手术主要取决于两个参数：达到R0切除的同时保留更多的肝实质[4]。cHCC-CC常表现出两种肿瘤的特点，有与肝细胞癌类似的肝静脉和门静脉的侵犯，也包含肝内胆管癌的肝门淋巴结的浸润。Takamichi等[13]也认为，淋巴结是cHCC-CC的第二常见复发部位，如果术前诊断出cHCC-CC，则在进行肝切除术时有必要行淋巴结清扫。但淋巴结清扫是否能改善cHCC-CC预后仍存在争议。在肝硬化与非肝硬化患者比较中，合并肝硬化患者术前肝功能较差，HBV感染的频率较高，且肿瘤尺寸较小，较少采取大切除，其肿瘤复发率及复发相关死亡率与非肝硬化患者相当，但肝功能不全相关死亡在肝硬化组更常见，以及肝硬化患者的5年总生存率也较低[14]。 同时最近一项研究表明，相比于年轻患者，老年cHCC-CC患者的手术切除一样有效，与年轻患者有相当的总生存期(OS)和无病生存期(DFS)[15]。虽然手术切除是根治的主要手段，但cHCC-CC恶性程度高，手术切除后5年生存率较低，平均约为30%，且复发率高，超过一半以上患者复发[1]。

(二)肝移植 米兰标准为肝移植最常用的标准：单个肿瘤直径≤5 cm;多发肿瘤少于3个,最大直径≤3 cm。肝移植是对于不可手术切除肝癌患者的唯一可治愈方法。但在cHCC-CC的肝移植治疗上存在明显争议，部分研究认为，肝移植对于cHCC-CC的疗效与HCC相当，且生存率高于手术切除的患者，是一种有效的治疗方案，但也有研究表明，cHCC-CC患者的肝移植效果比HCC患者差，且对比单纯手术切除没有优势，应被当作肝移植的相对禁忌[16]。肝移植在cHCC-CC患者中有争议的结果表明，肝移植应该只在特定的人群中考虑，因此需要明确导致肝移植后预后较差的相关危险因素。 Antwi等[17]研究表明，对局部区域疗法有反应的cHCC-CC患者肝移值后3年总体生存率明显高于无反应者(92% VS 43%)。同时相关研究认为，ICU住院时间长、肿瘤大小>3 cm、癌性淋巴管增多、淋巴结转移、肉眼可见的门静脉癌栓、高龄、晚期肿瘤和低血小板等为cHCC-CC患者肝移植后不良预后的独立危险因素[16,18-19]。总之，亟需制定相关的cHCC-CC患者的肝移植纳入标准，从而为那些实实在在能从肝移值中获益的cHCC-CC患者提供帮助。

(三)局部治疗 局部治疗主要包括：经动脉放射栓塞(TARE)、化学栓塞(TACE)、肝动脉灌注化疗、局部消融治疗。主要用于不可切除的cHCC-CC的姑息或其降级治疗。

Badar等[20]利用Yttrium-90放射栓塞治疗cHCC-CC, 研究结果显示，患者有70%的客观缓解率(ORR)，其中位OS为15.2个月，与HCC患者比较，两者之间的ORR及中位OS无明显差异。此外，Chan等[21]的研究同样支持Yttrium-90放射栓塞治疗，认为对于无法切除的cHCC-CC患者来说，TARE是一种安全且有前途的治疗。

TACE适用于不能切除的肝癌患者，它已被证明可以提高这些患者的存活率[22]。Kim等[22]研究显示，TACE对于延长不能切除的cHCC-CC患者的生存是有效的，且TACE术后患者生存期明显取决于肿瘤大小、肿瘤血运、Child-Pugh分级和门静脉有无侵犯。 Seong等[23]将复发性cHCC-CC依据影像学表现分为整体强化组(CT/MRI上表现为强化占肿瘤体积的50%以上)以及外周强化组(仅显示周边强化)，研究发现，TACE治疗对整体强化组的客观缓解率明显高于外周强化组(36%比0%)，同时整体强化组也显现出较高的中位OS(52.8个月比12.4个月)。 Park等[24]研究也表明，TACE对多血管的cHCC-CC患者具有更好的疗效。

对于肝功脉灌注化疗在cHCC-CC中应用的研究较少，数据有限。一项小样本研究比较了TACE、TARE、灌注化疗治疗cHCC-CC的疗效，发现灌注化疗有更高的治疗缓解率(66%),而TACE、TARE的缓解率分别为20%和50%[25]。对于消融治疗，由于cHCC-CC的低发生率，故缺乏相关报道，但依据对HCC和ICC的经验推断，不能手术的相对较小的cHCC-CC(<4 cm)有可能采用局部消融治疗[26]。

(四)系统疗法 目前用于cHCC-CC系统性治疗的药物主要包括吉西他滨、5-氟尿嘧啶(5-FU)、顺铂、奥沙利铂、索拉非尼、贝伐单抗等。Kim等[27]研究发现，索拉非尼组与细胞毒性化疗组(吉西他滨+顺铂、氟尿嘧啶+顺铂、氟尿嘧啶或吉西他滨单药疗法)在治疗cHCC-CC的疗效上无明显差异(中位OS，10.7比10.6个月，P= 0.34)，同时他们研究还发现，无论肿瘤主要组织学类型是HCC还是ICC，索拉非尼或细胞毒性药物化疗在治疗上都是有效的，而在多变量分析中，发现不含铂的化疗方案与较差的OS相关。但Satoshi等认为[28]，对于不能切除的cHCC-CC,含铂联合方案(如吉西他滨/顺铂、氟尿嘧啶/顺铂)是优于索拉非尼单药化疗的。在一项单中心研究中，他们也支持含铂方案(吉西他滨联合顺铂)比不含铂方案(吉西他滨联合五氟尿嘧啶)在cHCC-CC治疗上有优势，认为其有更好的整体缓解率和疾病控制率[29]。在包含贝伐单抗的治疗方案的研究中，接受吉西他滨+贝伐单抗或顺铂+贝伐单抗治疗的3例患者，cHCC-CC得到控制[30]，同时奥沙利铂加贝伐单抗与吉西他滨+奥沙利铂及吉西他滨+顺铂相比，疗效没有明显差异[31]。综上，含铂的化疗方案在治疗cHCC-CC上可能更有优势，索拉非尼的疗效存在争议，而靶向药物贝伐单抗的疗效在少部分病例中显现，但仍需大规模前瞻性研究去证实。

随着基因组学的发展以及它们在转化研究中的整合，分子靶向治疗将成为治疗cHCC-CC的有效潜在途径。可能提供治疗靶点的分子通路包括p53、PI3K-AKT-mTOR、MAPK和Notch-Hedgehog通路[32]。 同时针对细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)、程序性细胞死亡蛋白-1(PD-1)或程序性细胞死亡配体1(PD-L1)的免疫位点抑制剂的有效性也已在临床前或临床试验中得到证实[4]。这些在未来都将可能为cHCC-CC提供更多潜在的治疗选择。

四、总结与展望

cHCC-CC的症状不典型，很难在疾病早期及时发现。同时cHCC-CC难以在术前明确诊断。传统的肿瘤指标和影像学方法更适用于恶性肝脏肿瘤的检出，而不是区分病理类型，但多种方法的联合应用以及人工智能的辅助诊断在对cHCC-CC识别方面取得初步成效。鉴于cHCC-CC不易发现及不易诊断的特性，建议高危患者应定期体检筛查。

治疗上手术切除仍是首要选择，鉴于肝移植是否值得应用于cHCC-CC患者尚存在争议，有必要制定一套cHCC-CC患者肝移植的纳入标准，来进一步将有限的供肝发挥到最大效应。而对于不可切除的cHCC-CC患者，局部治疗和全身系统治疗显现出令人乐观的前景，尤其基因学及靶向治疗的发展，有望为不可切除的cHCC-CC患者提供新的治疗方向。