颈动脉体瘤的PUMCH分型

顾光超，郑月宏，2

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1血管外科 2疑难重症及罕见病国家重点实验室，北京 100730

颈动脉体瘤位于颈动脉分叉，肿瘤血供丰富并可侵犯生长，易导致颅神经功能缺陷和脑缺血[1]。外科手术是主要的治疗方法，然而由于肿瘤解剖位置特殊，手术具有较高的颈动脉损伤和颅神经损伤风险[2-4]。

临床分型有利于预测手术风险、指导术前准备和手术方案设计。目前临床常用的Shamblin分型仍存在不足之处[5]，笔者在总结北京协和医院颈动脉体瘤治疗经验的基础上提出了PUMCH(Peking Union Medical College Hospital)分型[6]，在此加以述评，以供临床参考。

1 Shamblin分型

1971年，Shamblin等[7]总结报道了91例颈动脉体瘤患者的治疗经验，其中58例患者肿瘤完整或部分切除。在58例患者手术效果的基础上，Shamblin等[7]根据肿瘤与颈动脉的包绕程度将颈动脉体瘤分为3种类型(即Shamblin 分型)：(1)Ⅰ型：肿瘤局限于颈动脉分叉，与颈动脉不包绕，肿瘤易与血管分离;(2)Ⅱ型：肿瘤部分包绕颈动脉，术中分离血管和肿瘤较困难，但多数尚可完整分离;(3)Ⅲ型：肿瘤完全包绕颈动脉，与血管和神经粘连紧密，手术分离困难，术中往往会损伤颈动脉，需行血管重建以保证大脑血流。该分型自提出后在临床上得到了普遍应用，原因在于其考虑了肿瘤与颈动脉的解剖关系，而颈动脉处理是颈动脉体瘤手术的关键难点之一。术中若损伤颈动脉，出血量会显著增加，大量出血将导致术野模糊，不利于神经的保护；若损伤颈内动脉，则需行血管重建以避免缺血性脑卒中，增加了手术难度和手术时长，且缺血性脑卒中风险亦相应增加[8]。Shamblin分型与手术出血量和颈动脉损伤风险的相关性已被证实[9-10]。

然而，Shamblin分型对术后神经并发症的预测效果不佳。Law等[11]、Metheetrairut 等[9]和Han等[12]的研究均发现，Shamblin分型与术后神经并发症的发生率无明显相关性。笔者前期研究发现，部分肿瘤向上生长延伸至侧颅底，手术难度极大，血管损伤和神经并发症发生率较高[13]，因此认为，Shamblin分型无法预测术后神经并发症的原因可能在于该分型未考虑肿瘤的纵向生长。此外，Kim等[10]和Straughan等[14]的研究也发现，肿瘤上极与侧颅底的距离越近，手术难度越大，出血量和神经并发症的发生率越高。Luna-Ortiz 等[5]曾对Shamblin分型进行改良，将Shamblin Ⅲ型分为Ⅲa和Ⅲb型，其中Ⅲa型与原Shamblin Ⅲ型对应，Ⅲb型包括原Shamblin Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型中对动脉壁具有侵犯的肿瘤，然而该分型对手术出血量、血管损伤和神经损伤的预测效果均不佳。

2 PUMCH分型

北京协和医院血管外科在国内较早开展颈动脉体瘤的外科治疗，积累了丰富的治疗经验。总结经验，笔者得出如下结论：肿瘤高度严重影响手术难度，尤其是延伸至侧颅底的肿瘤，肿瘤上极显露和血管重建过程中远端颈内动脉的控制均较困难，如何实现脑保护和面神经保护是该类颈动脉体瘤手术切除的难点，手术往往需要血管外科、耳鼻喉科、神经外科等多学科协作完成[13]。为更好地预测手术风险和指导手术，笔者综合考虑肿瘤与颈动脉的包绕关系和肿瘤上极的高度，提出了颈动脉体瘤的PUMCH分型[6]。该分型将颈动脉体瘤分为5种类型(图1)：(1)Ⅰ 型：肿瘤上极低于下颌角。该型肿瘤体积小，与颈动脉粘连轻，易于剥离，手术通常不会发生颈动脉损伤和永久性神经损伤。Ⅰ 型肿瘤也可选择暂不手术，严密随访。(2)Ⅱ 型：肿瘤上极位于下颌角与乳突下缘之间，且肿瘤不包绕颈动脉。该型肿瘤体积较Ⅰ型大，但肿瘤局限于颈动脉分叉，与动脉壁粘连轻，较易剥离，手术通常无需行颈外动脉结扎或颈内动脉重建，不伴永久性神经损伤。(3)Ⅲ型：肿瘤上极位于下颌角与乳突下缘之间，且肿瘤部分包绕颈动脉。该型肿瘤的纵向高度与Ⅱ型相似，但肿瘤横向侵犯更重，部分环绕颈动脉。手术难度较Ⅱ型大，多数肿瘤仍可成功剥离，部分肿瘤可能难以与动脉分离，需结扎颈外动脉或行颈内动脉重建，通常不会发生永久性神经损伤。(4)Ⅳ型：肿瘤上极位于下颌角与乳突下缘之间，且肿瘤完全包绕颈动脉。该型肿瘤手术可经颈部切口完成，但由于肿瘤完全包绕颈动脉，与动脉壁粘连紧密，术中难以将肿瘤与动脉壁分离，颈动脉损伤风险较高，相当比例的患者需行颈内动脉重建，术中颈动脉临时转流可帮助维持大脑血供。此外，该型肿瘤手术出血量和神经损伤发生率均较Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型高，术前应充分备血并评估桥血管条件，做好血管重建预案，术中一旦判定肿瘤难以剥除，则果断行血管切除和重建，以缩短手术时间，减少手术出血；术前还应评估颅神经功能、声带等，术中细心操作，避免过度牵拉神经，以减少永久性神经损伤的发生。(5)Ⅴ型：肿瘤上极高于乳突下缘。该型肿瘤位置高，体积巨大，同时严密包绕颈动脉，手术难度和风险大，手术出血量、颈动脉重建率和神经损伤发生率均极高。部分肿瘤因位置较高，常规颈部切口难以完整暴露，需将切口向上延伸至耳后。若肿瘤侵犯侧颅底，则手术往往需多学科协作完成，术中采取颞下窝入路，通过切除茎突、磨除乳突和外耳道下部，暴露肿瘤上极和控制颈内动脉岩段，实现肿瘤的完整切除和颈内动脉的重建。颈动脉重建宜采取“预重建”方法，即先重建血管再切除肿瘤[13]，以缩短脑缺血时间，实现脑保护。颞下窝入路需小心将面神经向前迁移，以避免面神经损伤。侧颅底肿瘤术前需行颞骨CT薄层扫描，评估肿瘤与颅底骨骼的关系。需注意的是，颞下窝入路手术可能导致患侧听力下降或丧失，术前需充分告知。

图1 颈动脉体瘤PUMCH分型示意图[6]注：图中每种类型示意图中的上图表示肿瘤位置高度，下图表示肿瘤与颈动脉的包绕关系；实线代表下颌角水平，虚线代表乳突下缘

基于105例颈动脉体瘤患者的研究结果显示[6]，PUMCHⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肿瘤手术出血量中位数分别为20 mL(范围：20～50 mL)、20 mL(范围：20～62.5 mL)、100 mL(范围：30～300 mL)、200 mL(范围：20～425 mL)和700 mL(范围：375～1575 mL)，术中颈内动脉搭桥率分别为 0、0、5.9%、18.2%和41.7%，术后总体神经损伤(暂时性+永久性)发生率分别为28.6%、23.5%、41.2%、36.4%和70.8%，术后永久性神经损伤发生率分别为0、0、0、4.5%和33.3%。统计学分析发现，PUMCH分型与颈动脉体瘤手术出血量、颈内动脉搭桥率、总体神经损伤和永久性神经损伤发生率均有显著相关性，且与手术时间、输血率、术后返ICU率等次要结局也明显相关；而Shamblin分型与术后总体神经损伤率(P=0.169)和永久神经损伤率(P=0.076)均无显著相关性[6]。因此，PUMCH分型能够更好地预测颈动脉体瘤术后并发症，更好地指导手术方案的制订。

3 展望

PUMCH分型与Shamblin分型相比，能更好地预测手术并发症和指导手术,尤其是针对侵犯侧颅底的颈动脉体瘤，有利于更精准地实施手术计划，提高手术治疗效果。未来仍需开展前瞻性研究，纳入多中心颈动脉体瘤病例，进一步验证PUMCH分型对手术难度的评估效果。同时，新的影像技术有望更清晰地显示肿瘤与血管壁、肿瘤与侧颅底解剖结构的关系，进一步细化和改进该分型。

作者贡献：顾光超负责查阅文献，撰写初稿；郑月宏负责课题设计，指导文章撰写及修改。

利益冲突：无