肝硬化继发胆总管结石ERCP术后胆囊穿孔1例

吴维智，揭敏，刘展

内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)为胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸等疾病诊断及治疗的一大手段，自20世纪70年代开始在我国开展以来，对于胆胰疾病，特别是胆源性胰腺炎、肝外胆管结石及梗阻性黄疸等的诊治有着其独特优势，逐渐成为胆胰疾病的首选治疗方式[1]。其主要并发症为ERCP术后胰腺炎、胆管炎、出血和肠穿孔，少数并发症包括低血压、低血氧、空气栓塞等，ERCP术后出现穿孔多以十二指肠穿孔多见[1-3]，术后胆囊穿孔的病例少有报道。

1 病历资料

患者男，50岁，因“上腹痛半月，发热4天”于2020年10月21日入院，既往乙肝肝硬化病史7年。查体：体温37.7 ℃，肝病面容，全身皮肤巩膜重度黄染，肝肋缘下未触及，脾肋缘下8 cm，莫菲氏征阴性。入院查血常规：白细胞计数4.64×109/L，中性粒细胞百分率81.5%，总胆红素238.46 μmol/L，直接胆红素215.16 μmol/L，谷草转氨酶43.0 U/L，碱性磷酸酶136.6 U/L，谷氨酰转肽酶81.5 U/L。腹部CT平扫(图1A)示：肝硬化、脾大、并侧支循环形成；胆总管结石、胆囊结石、胆囊炎。入院诊断考虑为：“①胆总管结石伴急性胆管炎；②乙肝肝硬化失代偿期、门脉高压、食管胃底静脉曲张、脾大、腹水、自发性腹膜炎；③结石性胆囊炎”。入院后经保守治疗无效，患者因肝硬化、肝功能差难以耐受外科手术治疗，遂于2020年10月26日行ERCP+十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)+塑料胆道支架术。患者术后第3天开始恢复饮食，进食米粥后突发右上腹疼痛，并出现发热，体温38.8 ℃。查体：右上腹压痛，有反跳痛，肝区叩击痛。急查腹部CT平扫(图1B、C)示肝硬化、脾大、并侧支循环形成、腹水；胆道支架术后改变、右肝管结石并肝内胆管轻度扩张；胆囊结石、胆囊炎；肝硬化源性网膜炎；升结肠炎；双侧胸腔积液；双下肺炎症；胆囊壁模糊不清。予腹部增强CT+口服碘佛醇造影示：胆囊结石，胆囊炎，坏疽性胆囊炎或化脓性胆囊炎?腹膜炎、腹水，肝硬化、脾大、门脉高压并侧支循环形成，门静脉主干及分支血栓，小肠及结肠管壁模糊，胆道支架术后改变，双肺炎症，双侧胸腔少量积液并双下肺部分萎陷(图1D)，诊断考虑“胆囊穿孔”。遂行超声引导下胆囊穿刺+腹腔置管引流术，引流出黑棕色胆汁，送胆汁及腹水培养提示大肠埃希菌感染。治疗上予以高流量吸氧、抗感染、腹腔冲洗等对症治疗，对症治疗后患者症状缓解，10 d后复查腹部CT见胆囊穿刺术+腹腔穿刺术后改变；腹盆腔积液较前减少；腹膜炎较前好转；双肺炎症较前吸收(图1E、F)，继续护肝退黄抗感染治疗，胆囊穿刺+腹腔置管引流术后第22天好转出院。2021年4月下旬进行随访，患者因反复感染未能进一步手术治疗。

2 讨论

本例患者诊断为胆总管结石伴急性胆管炎，伴有乙肝肝硬化，术前CT及磁共振提示合并有胆囊结石、胆囊炎，行ERCP术后第3天突发腹痛、高热、呼吸窘迫，伴有腹膜炎体征，首先考虑消化道穿孔可能。完善CT平扫后未见明显肠穿孔征象，立即行口服造影剂及增强CT后，确诊为胆囊穿孔，予超声引导下胆囊穿刺引流、抗感染及腹腔冲洗等对症治疗，患者病情好转，未进一步出现其他严重并发症。

ERCP的有效性和安全性有目共睹，但其作为一种侵入性检查和治疗手段，仍有一定的风险，其中最常见的并发症为胰腺炎[4]，最严重的是穿孔[2]。ERCP术后穿孔多以十二指肠穿孔为主，主要采用Stapfer分型[5]，Ⅰ型为十二指肠外侧或内侧壁穿孔，Ⅱ型为壶腹周围损伤，Ⅲ型为胆管或胰管损伤，Ⅳ型仅为腹膜后积气，具有典型影像学表现。综合国内外文献报道，ERCP术后胆囊穿孔的发生率极低。张将等[6]曾报道过行ERCP后出现胆囊穿孔3例，后未见其他报道；国外亦仅报道了肝硬化患者并发无症状胆囊穿孔2例[7-8]。台北荣民总医院的近期研究数据显示ERCP术后胆囊炎发生率为0.96%[9]。ERCP术后胆囊穿孔发生率低，无肠穿孔后合并皮下气肿或腹部X线检查无游离气体的表现，可能导致诊断的延误。因此对于临床中ERCP术后持续腹痛患者，建议完善全腹CT检查[10-11]，如排除胰腺炎、肠穿孔后，需考虑胆囊穿孔可能。

ERCP相关穿孔有一定的病死率，因此，对于术前有必要评估可能引起穿孔的危险因素，尤其是胆囊穿孔相关危险因素，以便采取相应的处理措施。Freeman等人的研究表明胆囊结石是ERCP术后穿孔的危险因素[12]，Ting PH等人通过多因素分析提出胆囊管结石及内镜下胆管内塑料支架引流术(Endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)是ERCP术后穿孔的重要危险因素[9]。部分研究者认为ERCP术后穿孔还可能与肝硬化引起门脉高压和胆囊静脉阻塞引起胆囊水肿、胆囊壁厚度增加有关[7-9,12-13]。另在Date RS的一项系统回顾中，提出性别可能是胆囊穿孔死亡风险的因素[13]。因此，对于胆总管结石合并胆囊结石、胆囊肿大，尚无外科手术条件的高危患者，术前应充分评估穿孔相关风险，以便减少并发症的发生。

胆总管结石患者常合并有胆囊结石，如胆总管结石未得到及时治疗，有出现急性梗阻性化脓性胆囊炎的可能。目前关于胆总管结石合并胆囊结石，国内主要治疗方式包括ERCP+腹腔镜胆囊切除(laparoscopic Cholecystectomy，LC)的分步法和腹腔镜胆囊切除联合腹腔镜胆总管探查的一步法[14]。还有一些研究报道采用腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜三镜联合与ERCP/EST联合LC治疗胆总管结石合并胆囊结石疗效无显著差异，但前者并发症及住院费用更低[15-17]。本文报道病例尚无外科手术条件者，是否在行ERCP术同时行胆囊穿刺引流，以减少急性梗阻性化脓性胆囊炎或胆囊穿孔等并发症的发生，尚无明确定论，需更多临床数据进一步证实。

综上所述，ERCP在所有内镜技术中，操作难度较高，因此需经验丰富的内镜医师进行操作，从而减少相关并发症的发生；同时，术前对并发症高危因素的评估非常重要，应结合患者的年龄、一般情况、合并慢性疾病等进行综合评估，选择合适的治疗方式，减少并发症的发生。ERCP术后对并发症的早期诊断非常关键，一旦出现穿孔，应及时诊断和处理，根据不同的穿孔情况选择合理的处理措施，以获得较好的预后。