肾下盏解剖对软式输尿管镜治疗肾下盏结石术后清石率的影响及预测模型构建

索 杰，段万里，邓 骞，杨海燕，程永毅，孙 羿

(1.西安交通大学医学部，陕西西安 710061；2.陕西省人民医院泌尿外科，陕西西安 710068；3.宝鸡市中心医院泌尿外科，陕西宝鸡 721008)

肾结石症是一个在世界范围内具有重要意义的健康问题，大约10% 的发达国家人口患有肾结石[1]。肾下盏结石因肾下盏特殊的解剖结构成为治疗难点。输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy，FURSL)因其微创性、可偏转性及高清图像质量成为治疗肾下盏结石的有效工具[2-4]。

目前肾下盏解剖结构对体外冲击波碎石治疗肾下盏结石清除(stone-free，SF)的影响已被广泛认可[5-6]，但对逆行肾内手术(retrograde intrarenal surgery，RIS)治疗肾下盏结石的影响仍证据不足[7-8]。本研究回顾性分析陕西省人民医院2015年至2019年入院行FURSL患者的病例资料，包括肾盂下盏解剖结构[下盏肾盂角(infundibular pelvic angle，IPA)、下盏盏颈长度(infundibular length，IL)、下盏盏颈宽度(infundibular width，IW)、肾盂下盏高度(caliceal pelvic height，CPH)]及结石最大径(largest stone diameter，LSD)，评价肾下盏解剖结构对术后SF的影响，并建立结石清除预测模型，为临床肾下盏结石选择软式输尿管镜碎石治疗的有效性及术后预测SF提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料经陕西省人民医院伦理委员会批准，根据入选标准和排除标准筛选后回顾性分析2015年1月至2019年12月期间在我院接受FURSL治疗肾下盏结石的患者287例。按照术后结石是否完全清除，分为结石清除组和结石未清除组。使用计算机断层扫描(computed tomography，CT)计算输尿管IPA、IL、IW、CPH。

入选标准：①肾下盏结石；②无FURSL禁忌证；③结石大小≤2.0 cm，或患者要求行FURSL；④数据完整。

排除标准：①术中严重感染导致手术未完成；②严重并发症导致手术未完成；③同时行经皮肾镜激光碎石术的患者；④解剖结构异常(如尿道狭窄、输尿管狭窄、马蹄肾、肾畸形等)；⑤失访的患者。

1.2 手术方法测量方法：根据ELBAHNASY 法[9]测量IPA先作肾盂中点(肾上下极内侧缘连线穿过处肾盂)与上段输尿管中点(平肾下极连线处输尿管)的连线(肾盂输尿管轴线)，再作肾下盏盏颈的中轴线，两线相交所构成的夹角即为IPA，IW为肾下盏轴线最窄处的宽度，IL由结石所在肾小盏穹窿部至肾盂下唇中点连线表示，根据TUCKEY法[10]测量CPH为肾盂下唇中点到肾下盏最低平面的距离。

手术器械：手术器械统一为Olympus Karl.Storz电子输尿管软镜。其他辅助器械还包括：Zebra 导丝(Boston Scientific，美国)、钬激光碎石机及配套200 μm光纤(VersaPulse PowerSuite 100 W，Lumenis，美国)、输尿管软镜鞘(Cook Medical，美国)、镍钛合金套石篮(Ngage，Cook Medical，美国)。

手术方式:FURSL采用全身麻醉。麻醉成功后，输尿管硬镜进入膀胱后，导丝引导下硬镜进入患侧输尿管，上镜至肾盂后，留置Zebra导丝至肾盂，退镜。沿导丝放置输尿管软镜输送鞘，更换输尿管软镜进镜，仔细检查肾盂和各肾盏，寻找到下盏结石，置入 200 μm钬激光光纤碎石，将结石打成碎末，较大碎块使用套石篮将碎石抓出，剩余的小结石(<2～3 mm)可自行排出，沿软镜扩张鞘留置超滑导丝到肾盂，退出输尿管软镜扩张鞘，沿超滑导丝引导下留置手术侧输尿管内双J管1根，使用输尿管硬镜逆行进入膀胱，仔细观察双 J 管位置良好后，留置F18双腔导尿管1根，结束手术。

1.3 结石清除的诊断标准术后2周拔除双J管，术后1个月复查CT明确最终结石清除情况。术后结石清除的定义为：术后1个月复查的影像中所有碎石均<4 mm。结石清除率=结石清除例数/总例数。

2 结 果

2.1 一般资料纳入研究的患者共287例，平均年龄(46.01±12.67)岁，男性∶女性=2.68∶1，左肾下盏结石︰右肾下盏结石=1.05∶1，结石多发∶结石单发=4.52∶1，LSD平均值(1.35±0.62)cm。术后结石完全清除率79.44%(228例)，术后发生感染率11.14%(32例)。

2.2 单因素分析单因素分析结果显示术后IPA较小、IL较长、CPH较高、LSD较大是输尿管软镜治疗肾盂下盏结石患者术后结石清除的危险因素(P<0.001,表1)。

表1 单因素分析FURSL治疗肾下盏结石患者术后SF的影响因素 [M(P25～P75)]

2.3 多因素分析及风险模型公式的建立将单因素分析有统计学意义的4个变量纳入Logistic回归(变量赋值：结石清除为0，未清除为1)模型进行危险因素分析，多因素Logistic回归分析显示，IPA、LSD、CPH是输尿管软镜治疗肾盂下盏结石患者结石清除的独立影响因素(P<0.001，表2)。表2中，回归系数B大小反应了各指标对是否患病的影响程度的大小，由此可以建立诊断风险评分(risk score，RS)模型公式：

表2 多因素分析FURSL治疗肾下盏结石患者术后SF的影响因素

RS=(1.665÷0.101)×CPH+(1.727÷0.101)×LSD-IPA

即：RS=16.386×CPH+17.099×LSD-IPA

2.4 ROC曲线分析根据风险模型公式计算RS后通过计算ROC下面积分析IPA、CPH、LSD及RS诊断效果，结果显示诊断价值大小排序为RS>IPA>CPH>LSD(图1)。即RS诊断价值最大，计算曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.931(95%CI：0.895～0.967),最大约登指数为0.753,其对应联合预测因子值为 20.34。当以RS=20.34为临界点时，其敏感度为0.838，特异度为0.915。ROC曲线联合约登指数计算IPA、CPH、LSD的临界值分别为35.5°、2.25 cm、1.35 cm，AUC分别为：0.852(95%CI:0.790～0.913)、0.826(95%CI:0.777～0.874)、0.694(95%CI:0.616～0.772)。

图1 ROC曲线分析RS及各变量独立预测结石清除价值

3 讨 论

肾下盏结石在肾结石中占比约25%～30%[11]。肾下盏结石由于肾盏解剖结构及结石位置的影响导致体外冲击波碎石的清除率较低且易复发。经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治疗肾下盏结石的结石清除率高，但创伤相对较大，而且因肾下盏结石积水较少可增高术中穿刺出血风险，此外，对严重脊柱畸形、极度肥胖等患者的应用有一定的局限性。腹腔镜切开取石术不仅创伤较大，而且术后并发症较多，已经不作为治疗肾下盏结石的常规术式。输尿管软镜钬激光碎石术目前因创伤更小，术后住院时间更短，且效果相当已成为上尿路结石的主要微创治疗方法[12]。

结石清除是评价结石手术治疗效果的重要指标，而且结石残留会导致新的结石事件，如结石再生长和二次手术。在FURSL 术后残留碎片的患者中，哪些患者预计会自发排石是有争议的， 这是使用FURSL 治疗肾结石的重要临床问题。所以结石清除评估对选择手术方式和术后是否需要二次清石尤为重要[13]。JESSEN等[14]发现IPA<30°和IL较长是软镜碎石术后结石清除的不利影响因素。INOUE等[15]发现FURSL后IPA<30°是较大结石清除的唯一危险因素。RESORLU等[16]发现IPA<45°是肾下盏结石RIRS术后结石清除的危险因素。我们的研究也证实IPV是肾下盏结石软镜碎石术后的独立危险因素，临界值为35.5°。本研究表明IW对结石清除影响差异无统计学意义，这在其他研究亦有报道[16]。INOUE等[15]研究发现CPH是影响软镜治疗下盏结石术后结石清除的危险因素，但不是独立影响因素[15]。下盏结石大小对清石率的影响已有报道[8,15]，这在本研究中也得到了证实。

本研究通过分析发现IPV(≤35.5°)、CPH(>2.25 cm)和LSD(>1.35 cm)是输尿管软镜激光治疗肾下盏结石术后的独立危险因素。并构建相关的风险模型。该风险模型具有较高的特异性及灵敏性，对临床肾下盏结石选择软式输尿管镜碎石治疗及术后预测结石清除具有指导意义。在这些情况下建议可以选择其他方案，比如经皮肾镜取石术。对于风险评分较高的患者在行FURSL后，未清除的残石建议通过二次手术取出这些残留碎片，避免残留碎片导致新的结石事件、结石再生长和再处理的风险。 而对风险评分较低的患者可进行观察，严密随访，如残石长时间未见排除，可考虑二次手术治疗。

尽管本研究为回顾性研究，有一定的局限性，比如样本量较少，患者来源为单中心，没有纳入患者活动量、饮水习惯等因素。但我们的研究建立了输尿管软镜治疗肾下盏结石的术后风险模型，该模型有着较为理想的敏感性及特异性，为肾下盏结石患者选择输尿管软镜治疗、讨论替代治疗方案和向患者提供咨询建议提供了理论基础。