口腔全科诊疗理念在本科临床教学中的实践初探

杜 嵘 朱铭颐 周卓君 何 宏 朱亚琴

上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院口腔综合科，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海市口腔医学研究所 200011

医学经过长期的发展，已形成以患者为中心的全人照顾模式——全科医疗。在口腔领域，口腔全科的需求亦日渐增高。口腔全科医师(General dentist)通常需具备较全面的综合性知识，良好的人文素养，同时具备较强的动手操作能力，其主要作用在于向自己(相对比较稳定和熟悉)的患者群宣传预防疾病和维持口腔健康的理念，早期发现并处理各种类型的口腔疾患，强调采用持续性、综合性、个性化的治疗技术。当确信患者的疾病需要接受更有效的专项治疗时，及时向特定的专科医生做转诊处置。而口腔专科医师(Special dentist)是在接受进一步培训和认证后，具备某一口腔临床分支领域中的较高理论和特殊操作技能，可以为患者提供高水平专项医疗服务，解决一些疑难病例的问题，其通常是负责疾病被诊断分类后的诊治，是根据科学对人体生命与疾病本质的深入研究来认识与治疗疾病，换而言之是以疾病为中心的[1-2]。

在欧美发达国家，口腔全科医疗是口腔医疗服务的主流形式，因为在临床中70%～80%的医疗工作都是围绕常见病、多发病展开的，口腔全科医生可以胜任且能够高质量完成。只有20%～30%的病例属于疑难问题，需要专科医生参与或专科医生完成治疗。最新的统计显示，美国目前全科口腔医生的比例已经达到了80%，这与口腔疾病的发病率和诊治量是符合的。

在中国，长期以来口腔人才培养模式基本以口腔专科医师为主，口腔全科医生的数量和广大的患者需求极不匹配。进入21世纪以后，我国开始注重口腔全科医学教育和全科医生的培养。上海交通大学口腔医学院自2010年9月开始以疾病为导向的、口腔基础和临床课程模块化整合、以疾病为单元推进、理论课与实训课和讨论课并行的本科课程改革、开展以口腔综合与专病联合的多学科临床实习教学。于2015年4月成立口腔教学门诊，经过近5年的尝试探索，逐渐形成了以全科理念为主导的综合教学模式，以下将就本科临床教学过程中的思路、特色、经验与反思进行阐述。

1 教学方式

1.1 组成 教学门诊包括五个科室，涉及口腔综合门诊(口腔综合科)、专科门诊(牙体牙髓病科、牙周病科、口腔修复科、儿童口腔科)以及口腔急诊(口腔综合科)。口腔综合门诊为主导，着重培养学生口腔全科诊疗意识、医患沟通能力[3]、常见疾病的诊断与治疗计划的制定以及临床常用检查及操作，重在广度；专科门诊为辅，负责强化专科基本技能，重在深度；口腔急诊可丰富病种，训练应急处置能力，并强调团队协作的重要性。各科室协同教学，互相支持，共同奠定口腔医学“T形人才”乃至“I形人才”的基础。

1.2 教学目标 以国际医学教育专门委员会(Institute for international medical education，IIME)制定的本科医学全球最低基本要求为纲，培养胜任的口腔全科医师。

1.3 教学方法 将每一年级口腔实习医生分为两批进入口腔教学门诊，每批历时25周，通过示教、个别指导、小讲课、文献分享、病例讨论等方式复习、拓展口腔科基本理论和常见疾病的临床处置知识，指导学生边做边学边改进，通过有质量地完成规定数量的病例实践达到“做中学”的目的，引导学生形成自主学习和自我总结的良好习惯。

1.4 考核形式 包括入科考、平时成绩以及出科考。入科考为多专业联合笔试；平时成绩涉及考勤、门诊病史(数量与质量要求)、临床操作(数量与质量要求)、病例讨论(质量)、团队合作情况、衰伤意识等；出科时需提交全科病例报告1份，PBL案例1份，通过临床操作考试以及多学科联合口试。1.5 教学原则 “教为不教，授之以渔”，提倡“以人为本，量力而行，适度挑战，与时俱进”的原则。在训练学生具备基本技能的基础上鼓励其适度挑战难度，不断自我超越，耐心陪同学生“螺旋式上升，波浪式前进”。

2 教学特色

2.1 专业技术层面 强调口腔医师基本概念、基本操作技能的掌握，同时关注更多的主流技术及材料器械的新进展，期望通过使用更好更先进的材料器械：(1)形成与现代牙科进步接轨的规范统一可控的操作流程；(2)最大限度弥补实习医生技术不成熟导致的医疗质量缺陷。

2.2 理念思路层面 通过临床操作以外的“加餐”不断强调全科诊疗理念和医患沟通能力的重要性，同时引导学生形成服务社会、团队协作、终身学习的思路。“加餐”包括：聆听小讲课；撰写大病史、PBL病例教案、病例报告；设立晨会制度，引导学生分享交流文献阅读收获；参与口腔卫生宣教活动等。其中，小讲课经过九批实习同学的听讲、反馈后精选并形成系列主题讲座；格式化、规范化的口腔门诊大病史书写强化了实习医生的病史采集能力，并与口腔全科诊疗理念、医患沟通的内容技巧有机结合，从而促进学生早期建立口腔全科临床诊疗思维；多学科跨专业的PBL案例撰写过程可引导学生就临床问题进行深入思考，并主动复习、拓展相关内容，从医学、社会学、伦理学等多方面思考问题，形成最基本的全科诊疗思路；晨会上的文献交流分享则充分调动了学生的主观能动性，加强了学生查阅、分析、归纳文献的能力，就在临床上遇到的实际问题展开专题讨论，可有效提升临床处置能力，同时团队合作意识和演讲表达能力也得到了锻炼增强。

通过上述教学活动，实习医生既通过临床实践获得了切身体会和进步，也能更有效地结合口腔医学的新进展、新理念、新要求进行自主学习，顺利迈出从医学生向医生转变的第一步。

3 经验与反思

3.1 适应新生代医学生的特点努力提高临床教学效果

3.1.1 新生代口腔医学实习生的特点： 起点高，多才艺；有想法，敢表达；更自我，独善身；有悟性，需引导。针对这样一群基本素质好、学习能力强的实习医生，最有效的教学方法应当是以激发学生自身的学习愿望为基础，调动其内部动力，适当监督，及时指导，最大限度鼓励与支持实习生勇于尝试，不断进步。

3.1.2 前期学习与后期实践的接轨欠佳：前期以大量理论课程为主，实验课训练时间有限，所采用材料器械与临床实际有所不同，模型操作与真人实战差别大，从而导致学生实习初期多停留在纸上谈兵的水平层面，需要在进入临床实习以后对相关知识点进行补充、修正，通过程序化、规范化、细节化的实时讲解和椅旁指导循序渐进地帮助学生妥善处置病患。

3.1.3 如何训练口腔科新兵实战：秉持“有教无类，因人而异”的原则，尽最大可能帮助、支持学生“学步”，依次经历：(1)抱着走——接到不会不能的案例或步骤先由老师做给学生看；(2)扶着走——老师在椅旁手把手教学，鼓励学生不断尝试，并帮助其把控诊疗质量；(3)牵着走——老师从旁口头指点学生完成相关诊疗活动；(4)自己走——学生自己做，老师旁边看。教师在临床教学中的作用主要是鼓励、支持、指导与协同。

3.2 实施教学过程中遇到的问题及可采取的改进措施

3.2.1 患者来源不稳定，数量总体不足: 口腔医学是一门实践性非常强的专业，医生的成长需要大量的临床实例进行练习，但长期以来，实习医生能接触到的病源相对有限，而能够进行实践操作的案例数量更是不足，一方面是由于患者对于实习医生心存顾虑，认可度低[4-6]，在提供免费检查和咨询的情况下，愿意主动前往教学门诊的病源也寥寥可数；另一方面，实习医生的诊疗能力十分有限，病情复杂、操作难度高的案例无法接手。要解决这一问题，需要进行必要的宣传以增加民众对教学门诊和实习医生的了解，尽最大能力确保实习医生经手的案例诊疗效果令患者满意，以期建立并提高患者对实习医生的信任度和认可度。

3.2.2 教师团队应相对稳定，团队协作性有待进一步增强: 目前教学门诊带教老师多采用轮换制，半年或者一年一更换，不利于教学经验的累积和持续改进。同时，各科室带教之间交流相对较少，各自为政，在一些尚未形成定论的问题上各老师之间的观点和做法上甚至出现了矛盾冲突，学生无所适从。因此，形成稳定的教师团队，并且加强团队内部的交流，就争议问题尽可能达成共识，以规范教学内容，有利于不断提高口腔医学本科生的椅旁教学质量。

3.2.3 带教老师需要更多的学习与培训，及时更新知识体系: 医学和教育都是不断进展的科学，知识体系需要不断更新，从事教学的医生务必应该与时俱进，不仅仅是医学专业领域，还应学习更多的教学方法，通过“走出去、请进来”等多种方法，提高教师团队的临床教学能力，以培养更多更好的口腔临床人才。

3.2.4 出现医疗问题时的处置体制有待完善:“学生的错，患者的痛，老师的锅”，如何减少实习医生的失误，避免“背锅”是很多带教老师的最大顾虑。教学是一项非常劳心劳力的工作，带实习医生更是不易。一方面，希望有很多病例供学生练习，这样教学才会有成效；另一方面，又怕多做多错，出现问题，责任重大。如何形成一个好的“问题提善后”机制，让愿意给实习医生诊疗的患者利益有保证，让尽力扶持新手上路的带教老师背后有依靠，是一个需要深入思考的难题。需要明确，在所有的临床教学过程中，我们强调确保患者利益是第一位的，患者不能成为试验品，更不可以成为牺牲品，实习医生的案例应获得教学、医疗双赢的结果。

3.2.5 临床实习流程、教学内容、考核方式等有待优化: 由于临床教学的案例资源和实习时间有限，提高教学效率是需要教学团队持续探讨的课题之一。综合实习模式实施五年来，实习流程、教学内容以及考核方式均在不断优化改进，有针对性地建立了教学门诊实习条例和带教须知制度，教学手段不断丰富，兼顾理论和实践、专业和人文，以全科诊疗为基本点，各学科加强横向联系并纵深发展，以激励、引导学生自主学习为要义，改变唯技术训练、唯教师灌输的传统临床教学方法，力求教学相长。

本科临床教学对于专业技术层面的要求相对而言并不高，应是基本功、基本技能，但在这一由医学生向医生转变的过渡区，理念的确立相当重要，因为思想是行动方向的决定因素，意识的转变能促进学生在后继的学习中不断调整方向、始终走在正确的前进之路上。在综合实习模式下，注重口腔全科理念的建立[1]，强调医患沟通的重要性[7-10]是我们的指导思想，灵活运用多种教学方法、努力获取更多高质量的教学案例、稳定教师团队并提高教学能力优化教学流程、考核形式等是教学过程中不断探索的重要主题。培养后继医学人才应是比解决个别病例更有意义的工作，对于广大承担临床教学任务的医生而言，路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！