胃息肉与幽门螺杆菌感染的相关性

罗 攀，徐 杨

中南大学湘雅二医院消化内科， 长沙 410011

胃息肉(gastric polyps，GPs)是指起源于胃黏膜或黏膜下层，突出于胃腔的宽基底或带蒂的隆起性病变，常在胃镜检查时被偶然发现，内镜检出率为2.0%～6.25%[1- 3]。GPs具有一定的恶变倾向，其恶变风险与息肉的病理类型、直径大小等相关。目前，GPs的具体病因及发病机制尚不明确。我国为幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hp)感染率高发国家，Hp感染被认为与消化性溃疡、萎缩性胃炎、黏膜相关淋巴组织(mucosal-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤等多种消化道疾病相关。研究发现，某些病理

类型的胃息肉(如增生性息肉、腺瘤性息肉)与Hp感染存在相关性[4- 5]，明确GPs的病因对预防其发生发展具有重要意义。本文将对GPs与Hp感染的相关性进行综述。

1 胃息肉的病理分型

GPs是较为常见的胃部病变，某些息肉的内镜特征可有助于诊断，但并非所有息肉样病变均可被定义为息肉，需经组织病理学进一步证实。根据组织病理学特征，GPs可分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉[6]。非肿瘤性息肉主要包括胃增生性息肉(gastric hyperplastic polyps，GHPs)、胃底腺息肉(fundic gland polyps，FGPs)、胃炎性纤维性息肉、 Peutz-Jeghers综合征息肉、胃幼年性息肉、Cronkhite-Canada综合征息肉。肿瘤性息肉主要包括胃腺瘤性息肉(gastric adenomatous polyps，GAPs)、神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumours，NETs)[6]。与结直肠息肉不同，大多数GPs属于非肿瘤性息肉。

2 常见胃息肉的临床特征

2.1 胃增生性息肉

GHPs占GPs的25%～76%，通常在胃窦或胃体处以单个息肉形式出现，也可多发于胃内任何部位[7- 9]。GHPs一般直径较小，有蒂或无蒂，表面光滑。根据息肉直径大小其占比分别为: <0.5 cm(47%)、0.6～0.9 cm(25%)、1～2 cm(18%)、2～3 cm(6%)、>3 cm(4%)[7]。若GHPs直径较大，表面呈现颗粒状结构及凹陷，则提示其存在恶变可能[7]。部分GHPs表面可见糜烂，难以与GAPs鉴别。

目前普遍认为，GHPs的发生是由于胃小凹过度增生，而与腺体无明显关系[7]。组织学上，GHPs的特征为胃小凹扩大、伸长和弯曲，以及不同强度的间质(急性或慢性)肿胀与炎症反应。其炎性浸润常有淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞混合构成[10]。由于炎症细胞的存在，胃小凹上皮细胞常表现为明显的再生上皮改变。此外，息肉内可见肠上皮化生、异型增生，甚至局灶性癌变。我国最新研究发现，2.69%(30/1115)的GHPs存在异型增生或腺癌[11]。

2.2 胃底腺息肉

FGPs是指胃底、胃体黏膜形成的单个或散发的多数广基半球形黏膜隆起，形态饱满，表面光滑。FGPs一般多发，直径较小，透明，无蒂，息肉周围胃黏膜正常[8]。组织学上，FGPs表现为胃底腺结构紊乱，如腺芽、腺体不规则扭曲、小凹状/腺状胃底腺囊肿、小凹缩短等[12]。FGPs也是GPs常见的病理类型。早期研究显示，GHPs在GPs中占比最高，但近年来FGPs在西方国家及我国部分地区人群中的数量显著增多[3,13- 14]。国内一项大型研究[9]发现，重庆地区近10年来GPs的病理谱发生了明显改变，GHPs在GPs中的占比呈逐年下降趋势，由2007年的66.39%下降至2016年的43.05%(P<0.001)；而FGPs在GPs中的占比逐年上升，由2007年的25.04%上升至2016年的48.47%(P<0.001)。

FGPs分为散发型和综合征型，其中散发型FGPs的发生可能与质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)的长期使用有关[15]；而综合征型FGPs与家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)相关[1]。FAP是一种常染色体显性遗传病，以APC基因突变致结肠多发腺瘤性息肉为特征[16]。FAP患者通常存在上消化道病变，其中FGPs的发病率高达88%[16]。散发型FGPs很少出现异型增生(<1%)，而在FAP患者中，44%～54%存在轻度异型增生[8]。若FGPs多发、直径>1 cm 或出现异型增生，应行结肠镜检查以筛查FAP。

2.3 胃腺瘤性息肉

GAPs是最常见的肿瘤性息肉，是公认的癌前病变。据报道，西方国家GAPs占GPs的0.5%～3.75%，而在胃癌高发的东亚地区(如韩国、日本、中国)，GAPs可占GPs的9%～20%[17]。内镜下，GAPs通常单发于胃窦，也可存在于胃的其他任何部位，扁平或无蒂[8]。GAPs的直径差异较大，数毫米至数厘米不等。组织学上，GAPs由异常增生的上皮细胞组成，分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、幽门腺腺瘤，通常以萎缩性胃炎及肠上皮化生为背景出现[6]。

3 胃息肉与幽门螺杆菌感染的相关性

3.1 胃增生性息肉与幽门螺杆菌感染的相关性

GHPs的发生一般与胃黏膜的局部炎性病变相关，与慢性胃炎，特别是Hp感染相关性胃炎关系密切。各种病理类型GPs的发病率随研究人群的不同而存在较大差异。在Hp感染率高发地区，GHPs更为常见[18- 19]。近年来，西方国家及我国部分地区GPs患者中GHPs的占比减少，分析可能与Hp的感染率下降有关[9，14，20]。国内外研究均发现，GHPs患者中 Hp感染率高于其他病理类型的GPs患者[14，21]。

此外，Hp根除治疗有助于部分GHPs消退甚至治愈[22- 24]。Nam等[4]研究发现，GHPs患者的Hp感染率为无息肉者的1.34倍；Hp持续阴性组与Hp根除组患者的息肉清除率是Hp持续阳性组的11.7倍。韩国最新开展了一项随机对照试验，将Hp感染的GHPs患者(息肉直径3～10 mm)随机分为Hp根除组(n=14)和非Hp根除组(n=13)，所有患者均进行内镜随访以了解GHPs的消退情况(GHPs消失或体积缩小50%以上为消退)，结果显示Hp根除组患者均出现息肉消退，且呈时间依赖性，平均消退时间为6.8个月，平均消失时间为9.8个月；而非Hp根除组患者未出现息肉消退，且部分患者息肉出现进展(P<0.001)[25]。这一研究表明Hp根除治疗可使GHPs消退甚至治愈，而Hp持续感染可能与部分GHPs进展有关。此外，在Hp感染下，高血糖会加速GHPs进展。研究表明，糖尿病具有炎症特性，可导致激素驱动性恶性肿瘤和癌前病变[26]，而GHPs的发生与胃黏膜炎症相关。因此，在Hp感染的情况下，糖尿病的炎症特性可能加速GHPs进展。 目前，尚无高血糖与GHPs相关性的报道。

如前所述，GHPs具有恶变潜能，其恶变风险与息肉直径大小相关，指南推荐应完全切除直径>5 mm的GHPs[1，27]。Hp感染并不特别诱导GHPs的恶性转化[11，28]。有学者认为直径5～10 mm的GHPs无需切除治疗，因其恶变风险较低，且Hp根除治疗后息肉可能会出现消退或减少[8]。此外，GHPs在内镜切除术后具有一定的复发率。Kang等[29]的研究显示，在接受Hp根除治疗的GHPs患者中，Hp持续阳性组的息肉复发率高于Hp根除组，但差异无统计学意义(42.9%比21.7%，P=0.269)；关于Hp的最终感染情况，Hp持续阳性组的息肉复发率明显高于Hp阴性组 (42.9%比18.9%，P=0.031)；多因素分析表明，Hp的最终感染状态是GHPs内镜切除术后复发的重要危险因素。

以上研究表明GHPs的发生与Hp感染存在一定相关性，其机制可能为Hp感染后胃黏膜损伤引发一系列炎症反应，包括刺激细胞增殖、生长因子及原癌基因过表达、抑制细胞凋亡，从而导致GHPs的发生[30]，而Hp根除治疗对GHPs产生明显的预防作用。因此，英国和美国胃肠病学学会强烈建议GHPs患者应行Hp根除治疗[1，27]。2017年，我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》也将GHPs列入根除Hp感染的适应证[31]。有趣的是，Yu等[32]对2009至2018年我国青岛市市立医院行胃镜检查的109 150例患者进行回顾性分析，发现过去10年内GHPs的检出率逐步上升(r=0.95，P<0.001)，而Hp感染率呈下降趋势(r=-0.76，P= 0.011)，Hp感染与GHPs检出率呈负相关，其可能对GHPs产生保护作用(OR=0.66，95% CI：0.59～0.75)。显然，这种负相关与其他学者的研究结论相反，其研究结论与机制均有待进一步研究证实。

3.2 胃底腺息肉与幽门螺杆菌感染的相关性

研究表明，FGPs患者很少合并Hp感染，其Hp感染率明显低于非FGPs者，Hp感染与FGPs呈负相关[13，33- 35]。Mitsui等[16]报道1例FAP家系，母子3人均为FAP患者且存在相同的APC基因突变，其中兄妹2人Hp检测阴性，胃内可见多发的FGPs；而母亲Hp检测则为阳性，胃内未见FGPs发生，且Hp根除治疗6年后，行胃镜检查可见其胃内出现了多发的FGPs，提示综合征型FGPs的发生可能与Hp感染呈负相关。日本最新一项研究显示，Hp阴性组、Hp根除组和Hp持续阳性组患者FGPs的发生率分别为51.9%、12.0%和1.7%(P<0.001)；Hp阴性组FGPs的发生风险为Hp持续阳性组的48.3倍；Hp根除组FGPs的发生风险为Hp持续阳性组的6.6倍；且在Hp根除组中，Hp根除时间越长，FGPs的发生风险越高[36]。这一研究表明Hp感染不仅与FGPs的发生呈负相关，且Hp根除治疗会增加FGPs的发生风险。

分析其发生机制可能为Hp感染后产生某种蛋白酶降解胃黏液，防止胃底腺囊性扩张，对FGPs的发生产生了一定抑制作用[37]；而Hp根除治疗后，随着时间的推移，胃黏膜炎症得以改善，有助于胃底腺功能的恢复，从而导致FGPs的发生。我国人口基数大，Hp感染率高，Hp根除治疗是否增加FGPs的发生风险亟待大样本研究进一步证实。

3.3 胃腺瘤性息肉与幽门螺杆菌感染的相关性

研究表明，Hp根除治疗有助于部分GAPs的消退。Sukuzi等[5]对27例接受Hp根除治疗的GAPs患者进行长期随访，平均随访时间为91.9(44～181)个月，结果发现12个(44.4%)GAPs病变出现了内镜下消退，其中7个(25.9%)病变出现了组织学消退，从Hp根除治疗到GAPs完全消退的平均时间为19.9个月。Kitamura等[38]研究发现，Hp根除治疗后，胃癌病变表面出现一种典型的低级别异型性上皮，该上皮不表达Ki- 67，其缺失表明这种低级别异型性上皮缺乏增殖能力。因此，Hp根除治疗可能导致GAPs细胞增殖信号发生改变，使其退化。

Bae等[39]对2089例接受内镜切除术的GAPs及早期胃癌患者进行回顾性分析，评估患者术后GAPs及早期胃癌的复发率。结果显示，Hp阴性组、Hp根除组、Hp持续阳性组患者的复发率分别为5.1%、6.0%、17.0%；Hp阴性组与Hp根除组患者的复发率比较差异无统计学意义(P=0.508)；Hp持续阳性组的复发风险分别是Hp阴性组和Hp根除组的3.6倍和2.8倍。该研究表明，Hp持续感染是GAPs及早期胃癌患者内镜切除术后复发的危险因素，而Hp根除治疗可降低GAPs的复发风险。

目前，单纯关于GAPs与Hp感染相关性的研究较少。鉴于GAPs在我国GPs患者中占有较大比例，且其癌变风险较高，应加强该领域相关研究，进一步明确二者间的关系。

4 小结

目前研究显示，GHPs、FGPs和GAPs均与Hp感染存在相关性。Hp根除治疗可使部分GHPs消退甚至治愈，Hp持续感染是GHPs内镜切除术后复发的危险因素；但也有研究证实GHPs与Hp感染呈负相关，Hp感染可能对GHPs产生保护作用，因此GHPs与Hp感染的相关性有待进一步研究证实。FGPs与Hp感染呈负相关，且Hp根除治疗可增加FGPs的发生风险，但后者相关研究报道较少，需更多临床研究证实。Hp根除治疗可使部分GAPs消退，并降低其内镜切除术后的复发风险，目前单纯关于GAPs与Hp感染相关性的研究较少，需更多研究进一步明确二者间的关系。其他病理类型的GPs发病率较低，与Hp感染相关性的研究非常少见，多为个案报道，其相关性尚不确定。明确GPs与Hp感染的相关性，特别是Hp根除治疗对各种病理类型GPs产生何种影响尤为重要，可为GPs及Hp感染管理提供临床决策依据。

作者贡献：罗攀负责查阅文献、撰写及修改文章；徐杨负责选题设计、审校文章。

利益冲突：无