从血浊理论探讨缺血性脑卒中的诊疗*

2021-12-02张世昭张风霞王新陆

天津中医药 2021年4期

张世昭，张风霞，王新陆

（1．山东中医药大学，济南 250355；2．山东中医药大学附属医院，济南 250011）

血浊理论是王新陆教授通过总结前人成果并结合自身行医数十载临床经验所提出的现代中医病因病机辨证理论[1]。该理论充分体现了中西医结合诊疗思想，从血浊角度分析疾病的病因病机，进一步提出相应的诊疗方案。血浊理论与心脑血管疾病联系密切，文章结合血浊理论，探讨缺血性脑卒中的辨证论治。

1 缺血性脑卒中

脑卒中根据成因主要分为两大类，缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中，最常见的为缺血性脑卒中，缺血性脑卒中又称脑梗死，约占所有脑卒中的75%～80%[2]。缺血性脑卒中根据病因分析，主要分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型以及小动脉闭塞型[3]。总的来说，缺血性脑卒中的成因十分复杂，涉及高血糖、高血脂、高血压、血流动力学改变等血液变化。

缺血性脑卒中属中医“中风”范畴，对于“中风”，历代医家论述颇多。“中风”这一病名最早出现在中医四大经典之一《伤寒杂病论》之中，“中”“风”两字体现了中风病的发病特点——感风而卒中，所以中风病最主要之病机便为“风”，以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼斜，言语謇涩，偏瘫、偏身感觉障碍，或不经昏仆而仅以僻不遂等为主要表现。情志过激尤其平素忧郁恼怒，情志不畅，肝气郁结，久郁化火，导致肝阳上亢引动心火，或突然暴怒气血上逆脑窍可致中风，如《素问·生气通天论》云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”正虚可致中风[4]，《金匮要略·中风历节病脉证并治》云：“浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻。”认为发病是由于“内虚邪中”，即气血不足，外风入侵，气血痹阻或外风引动痰浊，经络痹阻而中风；清代叶天士《临证指南医案·中风》中提出“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”的理论，即素体肝肾阴虚，肾精亏虚，风火易炽，肝阳偏亢，易于化火生风，而致中风。

2 血浊与缺血性脑卒中

血浊是指血液受各种因素影响，失却其正常生理状态，或因之而循行规律失常，从而扰乱脏腑气机的病理现象[5]。换言之，血液的物质构成发生变化以及血液的流动循行紊乱这些都可称为血浊。血浊的成因主要为：1）环境因素。现代社会环境污染严重，人们长期处于污染环境中，外在有毒物质会直接或间接进入人体，引起血液变化。而无处不在的各种磁场，久而久之也会导致人体生理功能异常，气血运行不畅，浊邪留于血中引为血浊。2）饮食不节。饮食不加节制，过食肥甘厚味或饮食偏嗜，导致血液中糖、脂质、尿酸等物质过度积蓄，血液质地发生改变，血中精微物质生化不及产生浊气，进而形成血浊。3）情志因素。现代人生活压力大，长期处于情志抑郁焦虑状态，影响肝的调畅气机作用，导致肝气郁结，气机不畅，形成气虚、气滞、气逆、气陷等，而气能生血、行血、摄血，气虚则血虚，运行无力，气滞则血行受阻，运行不畅。情志因素导致一身之气变化，引起血液变化为血浊。

缺血性脑卒中即中风，病机可概括为气血逆乱，病理因素为风、火、痰、虚。从血浊的角度来分析缺血性脑卒中的成因：1）风邪。中风之风邪为外感邪气入里，侵袭脉道，血液变化，形成血浊，脉道不利，阻塞脑窍。这里的邪气指外部环境中的有害因素，各种污染物、磁场等，对人机体产生影响，血浊内生，引发中风。2）火邪。人体之火，最主要是心火与肝火。情志抑郁烦躁，肝气郁结，郁而化火，火邪易伤津耗气，气虚津脱，耗伤阴液，经脉失其濡养，阴虚动风，上扰脑窍。火邪伤津耗气的过程中，气血同源，血也随之改变，发为血浊，故血浊与火邪也关系密切。3）痰邪。痰邪与血浊之间关系密切，痰邪为湿邪凝聚，溢于脉外，血浊为血液浑浊，两者的产生皆与肺、脾、肾3脏的代谢活动有关。肺朝百脉主治节，脾主升清运化水液，肾司水液排泄，3脏功能失调则引起水液代谢变化。水谷精微与津液运行失司，血液质地变化为血浊，浊邪日久凝聚为痰，痰邪凝聚，阻塞脉道，上扰清窍，发为中风。4）正虚。中风之病机总属本虚标实，外风侵袭入里、火邪耗伤津液、痰邪凝聚于内，皆因于虚。外邪长期侵袭人体，导致体质慢慢发生改变，抵抗力下降，阴阳失调导致体虚；阴津耗伤，火邪燔灼于内，迫血妄行，血液循行发生改变形成血浊；气虚则津液运行失调，血液循行无力，日久凝聚为痰浊。由此可见正虚为血浊产生的重要原因。

从西医来看，动脉粥样硬化型脑梗死与高血糖、高尿酸、高血脂以及血管炎症反应关系密切[6]，而这些皆为血液成分的改变，一种或多种物质在血液中聚集积累，与血浊的概念不谋而合。而心源性栓塞以及小动脉性栓塞，主要为血液内栓子阻塞血管或血压升高等因素引起血流动力学改变，这也属于血浊范畴。所以缺血性脑卒中无论从中医还是西医角度来看，都与血浊有着密切的联系。

3 血浊理论治疗缺血性脑卒中

西医对于缺血性脑卒中的治疗是阶段性的，急性缺血性脑卒中患者的治疗是根据卒中开始的时间、神经功能缺失的严重程度和神经影像检查结果来指导的[7]。按照惯例，卒中发作的时间被确定为患者最后一次知道病情良好的时间。患者发病后的4.5 h内，使用阿替普酶（一种重组组织型纤溶酶原激活剂）进行静脉溶栓可改善急性缺血性卒中。而后根据患者病情的发展情况，可将治疗窗口期延长至9 h。发病24 h以内，可进行闭塞的大的颅内动脉的动脉内导管机械取栓，可有效对患者预后进行改善。但应注意的是，阿替普酶和机械血栓清除术的疗效是有时间依赖性的，因此评估和治疗应尽快开始。对于那些没有条件接受静脉溶栓或机械血栓清除术的轻度急性缺血性中风患者，在发病后24 h内给予氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板治疗，并持续21 d，可降低卒中复发的风险[8]。缺血性脑卒中恢复期的患者常规采取控制血压、血糖、血脂，抗凝、抗血小板聚集等治疗以降低复发风险。

王新陆教授通过血浊理论，提出缺血性脑卒中的治疗大法为清化血浊，代表方为化浊行血汤[9]。化浊行血汤主要由荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、虎杖、何首乌9味药组成，调和肝、肾、脾、胃功能，行血化瘀，泻火通络，清化血浊，以治中风。其中荷叶、焦山楂、决明子共为君药，药性平和，善于清化浊邪，净化血脉，且不会损伤气血；赤芍、制水蛭、酒大黄共为臣药，共奏行血活血，泻火降浊，散瘀通脉之效，辅助君药发挥作用；路路通、虎杖、何首乌共为佐药，3味药或为佐助或为佐制，辅佐君臣，化浊行血的同时，防止阴液耗伤、伤精耗血。结合药理作用分析，方中大部分药物如荷叶、山楂、决明子等都具有降血脂的作用；山楂、决明子具有降血压的作用；水蛭、赤芍具有抗凝、抗血小板聚集的作用；酒大黄、虎杖具有降血糖的作用[10-16]。除此之外，方中药物还可以通过改变血流动力学以及血液氧化应激反应来抗动脉粥样硬化[17]，通过溶解血栓来降低栓塞风险。总之，化浊行血汤是结合了中西医辨证特点，调和诸脏，清化血浊，通过降血压、血糖、血脂，改善血流动力学，抗凝、抗血小板聚集、抗血栓，从缺血性脑卒中发病的根源进行治疗。