慢性阻塞性肺疾病的闭环管理初探

彭惠平，聂莲莲，江 雁，许东晴，苗长军，马梦昳

慢性阻塞性肺疾病（COPD，以下简称“慢阻肺”），是一种以持续呼吸症状和气流受限为特征的慢性气道疾病，通常由于显著暴露于有毒颗粒或气体中引起的气道和/或肺泡异常所致[1]。该病常见于中老年人，具有发病率高、检出率低、治疗难度大、病程较长等特征，严重影响患者的生活质量，为其家庭带来很大负担[1-2]。慢阻肺是一种可防可治的疾病，因此积极采取有效措施开展该病的三级预防和诊疗管理十分重要。医联体模式形成了医院与社区的联动，促进医疗资源的合理配置，推动了分级诊疗，近年来已成为我国医改的重点和方向[3-4]。在医联体模式的基础上，朱泾社区卫生服务中心探索形成了慢阻肺筛查、诊疗、康复、健康教育等闭环管理模式，并取得阶段性成效。

1 医联体模式下慢阻肺闭环管理探索

1.1 打造管理团队，优化具体运作

慢阻肺管理团队由医联体二、三级医院的慢阻肺专家、对口帮扶的基层社区卫生服务中心全科医生和健康助理师组成，以开展慢性病的治疗管理。慢阻肺治疗管理总团队由 1名专家组长（慢阻肺领域专家且具有主任医师职称）、 1个专家组、3名全科医生及3名健康助理师组成，实行专家组长负责制；中心23个家庭医生团队为分团队。团队成员分工明确，团结协作，实现基层筛查、首诊、专家巡诊和远程会诊相结合、上下联动、双向转诊的慢阻肺管理模式。医联体内慢阻肺专家组长和专家成员，负责提升对口帮扶基层医务人员的的医疗服务能力，引导基层首诊、开展专家巡诊。

1.2 强化基地建设，落实闭环管理

1.2.1 开展慢阻肺防治知识和筛查宣传

结合卫生日、周宣传活动，通过医院和社区电子屏、宣传栏、中心微信公众号等多种宣传阵地宣传慢阻肺防治知识，对有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，或反复下呼吸道感染，或长期暴露于吸烟/被动吸烟、油烟、空气污染等危险因素情况的人群，尤其是老年人开展慢阻肺健康宣教和慢阻肺筛查宣教，提高高危人群慢阻肺筛查主动性。

1.2.2 设立肺功能检测室

由经过培训合格的医护人员负责，以老年人体检人群为对象，对有需求的居民开展慢阻肺评估测试（CAT）评分、 FEV1% pred和自制问卷调查，掌握居民的基本情况、慢阻肺防治知识知晓情况、慢阻肺家族史、吸烟情况等，以及自觉肺功能情况；开展基线肺通气功能测试（慢阻肺评估测试（CAT）评分、FEV1% pred），若吸入支气管扩张剂后， FEV1 （第1秒用力呼气末容积） /FVC （用力肺活量） <0.70则证实存在持续性气流受限，慢阻肺诊断可成立，慢阻肺诊断一旦成立就进一步评估气流受限程度 （GOLD分级）。

1.2.3 分级分类诊疗和双向转诊

根据初筛结果，对初筛阳性的转诊至上级医疗体医院专科门诊，诊疗后下转至社区医院进行康复治疗，实现基层首诊、双向转诊。同时，在社区医院开设医联体慢阻肺专科门诊，邀请上级医院专家定期坐诊及查房，实现基层优质诊疗以及示教作用。

1.2.4 慢阻肺治疗药物配备和管理

根据国家基本药物目录，核对补充可以配备的慢阻肺药物。同时，发挥家庭医生的延伸处方作用，解决患者稳定期用药问题，并按慢阻肺分期进行药物管理、使用指导，包括初始药物管理、稳定期药物管理和后续药物管理（呼吸困难和急性加重同时存在）[5]，动态观察药物治疗的效果和不良反应，保证药物治疗方案的效果。

1.2.5 建立雾化室

慢阻肺发展至后期，由于缺氧逐渐加重、二氧化碳潴留导致呼吸衰竭、肺心病循环障碍，严重影响活动能力和生命质量。雾化吸入疗法是治疗慢阻肺合并呼吸衰竭的主要方法，能稀释患者痰液，改善患者通气情况和呼吸功能，使患者紧急症状得到有效的缓解。为了方便患者在基层进行简易诊疗，中心建立了专用雾化室，仪器、耗材和培训合格的工作人员一应俱全，方便患者的基层雾化治疗。

1.2.6 老年人肺炎疫苗接种

有研究发现[6-7]，给予慢阻肺患者注射多价肺炎球菌疫苗可显著降低社区获得性肺炎的发生率。疫苗可降低慢阻肺急性加重的发生，研究表明肺炎球菌疫苗可使慢阻肺患者获益。 对60岁以上老人积极宣传注射肺炎疫苗，在中心计划免疫门诊即可快速接种，可有效减少慢阻肺相关症状的发生。

1.2.7 全程健康促进服务

“专全结合”开展慢阻肺健康讲座和咨询活动、门诊和住院健康教育等全程健康促进服务。主要有：①疾病的防治知识，包括基本知识、治疗方法、预防方法、注意事项；②患者的干预指导，包括日常饮食指导、呼吸方法指导（腹式呼吸、缩唇）、运动指导、心理干预、氧疗指导、用药指导等。

2 医联体模式下慢阻肺闭环管理的初步成效

在医联体重点学科助力基层政策的支持下，朱泾社区卫生服务中心已于2020年完成慢阻肺综合管理组织建设和基地建设。结合老年人免费体检项目启动开展了社区慢阻肺筛查工作，共筛查221例，其中肺通气功能未见明显异常75例（33.94%）、轻度肺通气功能障碍62例（28.05%）、中重度肺通气功能障碍84例（38.01%）。目前，已完成分级诊疗和双向转诊，由患者的家庭医生根据诊疗结果和治疗方案跟进随访管理中。

经过实践探索，医联体联动更加紧密，形成了“专科医生+全科医生+健康助理师”协同开展慢阻肺防治工作的良好机制。社区慢阻肺筛查可以初步判断居民的肺通气功能和慢阻肺风险，提高高风险患者检出率；双向转诊为初筛阳性患者提供专家门诊绿色通道，提高诊疗率；社区基地的建设和家庭医生服务为患者提供便利的基层基础诊疗和康复管理，有助于减少慢阻肺急诊次数以及住院频率。总之，一体化的管理有助于慢阻肺的早发现、早诊断、早治疗，提高居民慢阻肺防治意识，提高患者的生存质量，减少治疗费用，从而减轻家庭负担[8]。

3 总结

社区医疗单位是预防和治疗慢阻肺的主战场，如何建设科学适宜的慢阻肺社区管理模式尤为重要。本中心探索并初步形成了基于医联体慢阻肺闭环管理模式，但还存在一些不足。①慢阻肺筛查积极主动性不高。社区医院为有需要的居民提供免费的慢阻肺筛查，但实际工作中居民意愿筛查率并不高，这可能是因为其对慢阻肺的认识还不够。②患者的全程追踪管理还有待完善。初筛阳性患者的复诊率、复诊情况、复诊后居家治疗以及呼吸机等设备的使用是否正确等，这些都需要慢阻肺团队人员做好追踪管理。③慢阻肺团队人员培训有待加强。慢阻肺是一种复杂疾病，健康管理涉及到多方面内容知识，需要不断开展培训学习，提高工作人员知识水平、操作能力。针对以上问题，笔者认为需要进一步强化慢阻肺知识和筛查的宣传，提高筛检率；强化医联体联动作用，落实患者的追踪管理；强化工作人员全方位防治知识的培训，保障优质服务。

综上所述，医联体模式下慢性阻塞性肺疾病的闭环管理有助于提高全民慢阻肺防治意识，提高慢阻肺诊疗医疗资源配置效率，实现“医院—社区—家庭”联合防治的无缝对接，为慢阻肺患者提供全面的、连续性的防治和管理服务。