损伤控制理念在脑外伤救治中的应用

周梦良

0 引 言

1993年，美国宾夕法尼亚大学(现供职于罗切斯特大学)的Rotondo教授在出血性腹部穿通伤救治的论著中首次定义了损伤控制(damage control)外科技术/理念，其内涵是将救治过程分为腹部探查控制出血、重症监护病房复苏和确定性手术这三个阶段，最大程度减少长时间救治带来的凝血功能障碍、低体温及酸中毒等病理生理上的不良后果。其研究表明，通过损伤控制理念进行治疗，可以大大提高救治的成功率[1]。之后，损伤控制这一理念被应用或延伸到各个外科领域，特别是在多发伤以及战创伤等救治中应用更为广泛。在国内，黎介寿院士也是损伤控制外科的积极推动者，为该理念在临床中的应用作出了众多贡献[2-4]。

1998年，美国一名乡村创伤外科医师Rinker将“损伤控制”一词引入神经外科[5]；至2004年，澳大利亚莫纳什大学神经外科的Rosenfeld教授以损伤控制神经外科(damage control neurosurgery)为题发表综述性论文，首次提出了损伤控制神经外科的理念，其衍生自损伤控制外科，要义是通过有效方法迅速降低颅内压，而不浪费时间去处理非危及生命的问题[6]。

在应用的实践中，在不同场景、不同伤情、不同地域，其程序和形式可有很多不同。损伤控制是治疗理念，而非某一种治疗程式或方法，其贯穿伤情评估、治疗决策、治疗方案制定与实施、治疗的技术细节等过程的始终。本文将结合平、战时脑外伤救治的具体细节，对损伤控制理念在脑外伤救治过程中的应用场景和要点作一归纳。

1 损伤控制理念在颅脑战创伤救治中的应用

损伤控制神经外科在颅脑战创伤的救治中有着非常广阔的应用空间，这主要是因为战场简单的救治条件以及相对远的后送距离，因此在前线只能遵循损伤控制理念，进行简单、必要的处理来控制伤情，以能够最大限度的确保在后送过程中伤员的生命安全[6-7]。

对于闭合性颅脑损伤来说，因为战场前线缺少CT等检查设备，也不可能置入颅内压探头进行颅内压监测，所以只能从昏迷程度及瞳孔大小等方面来判断患者伤情。对于有意识障碍且瞳孔散大的脑疝伤员，按照损伤控制理念，主张第一时间进行去骨瓣减压手术，同时予以硬脑膜敞开，缝合头皮。而不进行颅内脑挫裂伤清除等风险较大、专业性较高的手术。其手术目的在于为将患者后送至后方医院进行进一步治疗赢得时间和条件；对于开放性颅脑损伤来说，损伤控制理念也支持在受伤现场进行快速清创，在无颅高压危像的情况下变开放为闭合，减少感染机会，至后方医院再行进一步检查和手术治疗；对于一些颅脑火器伤的伤员，根据美国在伊拉克及阿富汗战场上取得的经验，就地进行去骨瓣减压术进行损伤控制要比单纯的保守治疗后转运后送的救治成功率要高得多[6-8]。

在颅脑战创伤的救治中，国内外学者对救治技术和方法进行了大量的研究[9-11]，从而使得损伤控制理念在颅脑战创伤中应用的更加合理、高效。

2 损伤控制理念在偏远地区脑外伤患者救治中的应用

在偏远地区进行脑外伤患者的救治，与战创伤救治有很多的共同点，如同样缺少专业的神经外科医师，缺少颅内压监测设备，后送需时较长等。因此，在战场伤员救治中适用的损伤控制理念同样也适用于偏远地区脑外伤患者的救治。对于一侧瞳孔散大、持续昏迷的脑疝患者，只要有简单的外科手术条件、有外科医师在场的情况下，需在当地医院就地紧急予以去骨瓣减压术，脑膜可不予缝合，用贴敷脑膜或者止血材料将脑组织与头皮进行简单隔离[7, 12-13]。但是，无论何种紧急场景、无论是哪一级医院、无论有多么紧急，都应注意无菌，以防止继发性感染；应该缝合头皮，不能敞开脑组织。在救治过程中行去骨瓣减压时，损伤控制理念并不要求将减压窗的大小进行控制，相反，减压窗的大小应足够大，前后、上下各条径线不小于12 cm才能满足控制损伤的目的[14]。

在偏远地区，因为缺少手术条件、设备，也不具有很好的手术技术，因此如何有效控制颅内出血成为脑外伤患者救治中最为突出和棘手的问题，术中患者有可能死于术中无法控制的颅内出血。对此，有国外学者提出可以采取填塞压迫的方法：在出血部位使用明胶海绵、棉片甚至纱布填塞止血，这些填塞物能在术中安全撤除最好，否则可留置至患者全身状况稳定后二期手术取出。该项研究表明这种处理方式多可挽救患者生命[15]。在特定条件下，这些方法和手段都值得尝试，符合损伤控制理念，也特别适用于凝血功能异常的患者。但需要指出的是，对于脑实质出血，特别是脑深部出血时，需谨慎使用，以防止出血转向深部造成深部血肿，加重病情。

3 损伤控制理念在脑疝患者救治中的应用

脑外伤患者一旦形成脑疝，其生命即受严重威胁，如果救治不及时，多致死亡；相反，如果救治及时，则有望获得较好的治疗结果。因此，在脑疝患者救治过程中，必须争分夺秒，特别是对于双侧瞳孔散大的脑疝患者，一旦延误，其生命体征可能迅速恶化。因此在术前准备及手术过程中，都要根据损伤控制理念，采取可能的可快速降低颅内压的任何措施。近来已有很多的研究发现急诊室救治时在床边置入颅内压探头将有效提高脑外伤患者的救治率，还特别强调使用脑室型的颅内压探头，以进行脑脊液释放来暂时缓解颅内压[6]。对于硬膜外或者硬膜下血肿的患者，可同时予以血肿腔穿刺置管，以释放或者抽吸一部分血肿以缓解颅内压[16]。但需要注意的是，这类患者进展快，常在短时间内病情加重，因此血肿腔置管时可能原出血点尚未停止出血，因此需注意鉴别，如有新鲜出血需注意引流速度，穿刺前也应积极备血，在不得已时甚至需要夹毕引流管。

此外，在开颅手术的过程中，也应该贯彻损伤控制理念，对可快速减轻颅内压的步骤和操作进行统筹和规划，如切开头皮时设计好哪一段先行切开，然后不等全部切开头皮即进行颅骨钻孔以释放或者抽吸硬膜外或者硬膜下的血肿，以尽早减压；在铣开骨瓣后可不按常规处理蝶骨嵴等处，先行剪开一定范围的脑膜，逐步释放压力后再行处理蝶骨嵴等。

总之，注意应用损伤控制理念进行脑疝患者的救治，特别是双瞳散大患者的救治，才有可能取得最好的救治效果。

4 损伤控制理念在处理脑外伤并发症中的应用

脑外伤患者病情重，很大一部分患者都进行了去骨瓣减压手术，因此并发症发生率较神经外科其他手术患者要高得多。在处理脑外伤并发症时，也需要应用损伤控制理念，制定个体化的治疗策略。对于术后颅内感染的患者，宜先行腰大池引流术等控制感染的简单操作进行治疗；对于头皮感染而脑膜未完整修补的患者，尽量不进行清创手术，而以局部置管冲洗或脓腔引流为主，防止感染向脑内扩散；对于硬膜下积液的患者，也不主张早期行积液腔分流等全麻手术，而以减压窗加压包扎、钻孔引流等简单治疗开始，以防止在应激的基础上进行再次手术，加重损伤，引起不良预后。

5 结语与展望

总结起来，损伤控制理念在脑外伤救治中应用的主要原则是尽一切可能的尽快的控制损伤，解除或减轻即时的生命威胁，着力于解决主要矛盾或者矛盾的主要方面。比在战场及偏远地区伤员救治中，损伤控制理念主要体现在及时的为脑疝患者行去骨瓣减压术，以缓解颅内高压。在实际应用中应该注意个体化的原则，注意遵循一般的救治原则，注意所采取治疗方案或者治疗决策的合理性。

需要指出的是，很多脑外伤的患者同时伴有其他器官损伤，为多发伤。损伤控制理念要求脑外伤的治疗必须服从总体伤情的治疗需要。在这一点上，伤情的评估至为重要，我们需要强调整体伤情的评估，其中包括了全身病理生理状态以及颅脑伤情[17-18]。在准确、客观评估伤情的基础上作出治疗决策，对于循环不稳定的患者(如脾破裂，骨盆骨折)，应在保证循环稳定的基础上进行颅脑伤情的处理，调整治疗策略，有些患者如前述可先行钻孔引流手术，为其他更致命伤情的处理赢得时间和机会；对于生命体征稳定但伴有脑疝等危及生命的颅脑伤情时，需要第一时间进行干预，后期再处理其他伤情[18]。

随着科技的进步，在颅脑伤情的评估中，颅内压监测这一可靠的评估监测技术已在临床得以广泛推广和应用。在我国，很多基层医院已普及颅内压监测，并在脑外伤救治中发挥了重要的作用[19]。而且，在急诊室床边为严重的脑外伤患者置入颅内压监测探头这种体现损伤控制理念的救治流程也越来越被大家采用，使得脑外伤或者多发伤的救治更加合理、高效[20]。除了颅内压监测之外，近年来对于脑氧监测、脑温监测等也越来越重视，随着技术设备的改进，其便捷性也有了很大程度的提高，有望很快在临床普及[21]。

从发展的眼光看，在损伤控制理念指引下，脑外伤救治过程中仍有很多问题需要解决，很多技术需要提高：①可靠便捷的影像学检查技术，脑外伤的影像评估离不开CT扫描，虽然近年来可移动CT在临床应用中越来越广泛，也有车载移动CT的报道，但其性能、可靠性等有待进一步评估[22]；②无创颅内压监测技术，作为金标准的有创颅内压监测技术的临床价值不言而喻，但有创颅内压监测属于有创操作，技术要求高、操作相对复杂，且有出血、感染等并发症，因此其有着严格的适应证，也限制了其在特殊场景中应用。因此，近年来对无创颅内压监测的研究越来越多，其主要依赖闪光视觉诱发电位、近红外光谱、生物电阻抗等技术，但都因为干扰因素多、个体差异大、精准性不够而未能在临床广泛应用，尚有待技术上的突破[23-24]；③手术相关问题，对于前述控制性开颅减压手术，为提高手术效率、缩短手术时间、减少手术并发症，在开颅环节需要开发更加简单、快速、高效的开颅工具；在手术止血环节需要开发更加有效的止血材料；在脑膜封闭环节需要开发合适的免缝合人工硬脑膜；④远程会诊技术，脑外伤手术有着较高的技术要求，脑外伤患者伤情也较为复杂，因此在一线救治过程中，常需借助更高级专家的经验和技术指导，这就要求在现代信息化条件下建立救治体系，以随时通过远程会诊来获得技术支持和指导。

总体来说，损伤控制理念下的脑外伤救治还需要我们进一步的摸索，并总结成体系，以更好的顺应社会发展的需要，提高救治成功率，改善伤者预后，可谓"任重而道远"。