高分辨率CT靶向多期增强扫描对孤立性肺结节良恶性预测价值

赵 妍， 孙 毅， 耿 磊， 丁军明， 李桂芬， 姜亦伦

1.南京医科大学康达学院附属连云港市第二人民医院东院区 放射科，江苏 连云港 222000；2.无锡市锡山人民医院 放射科，江苏 无锡 214000

孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)是胸外科常见疾病之一，可分为良性结节和恶性结节，病因尚不明确[1]。肺结节的定性诊断对临床治疗和预后意义重大[2-3]。定性诊断SPN的主要影像学辅助方法为X线、CT检查，但在实际应用中，普通X线胸片因诊断准确率低而应用受限[4]。近年来，随着影像学技术的发展，CT对SPN进行诊断的报道不断增加，但传统CT对于SPN中同病种不同影像表现和不同病种类似影像表现无法进行区分[5-6]。高分辨率CT靶向多期增强扫描能够实现对结节内细胞间隙大小、通透性及血管数量等的观察，并可分析强化方式及程度，进而定性诊断SPN的良恶性，弥补了传统CT检查的不足[7]。本研究旨在探讨高分辨率CT靶向多期增强扫描对SPN良恶性的预测价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取南京医科大学康达学院附属连云港市第二人民医院自2019年1月至2020年6月收治的87例SPN患者(87个SPN)为研究对象。其中，男性35例，女性52例；年龄29～70岁，平均年龄(45.3±10.3)岁。纳入标准[8]：肺部单发结节，且结节最大径在5～30 mm之间；病变实质内液化或钙化面积≤1/3；有明确病理诊断结果；患者知情同意。排除标准[8-9]：合并肝肾功能不全、纵隔疾病或淋巴结肿大；既往有肿瘤病史；既往有造影剂过敏史或无法耐受高造影剂注射流率；检查中呼吸配合不佳导致预扫描SPN病灶超出扫描范围。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 使用Siemens 64排螺旋CT，所有患者均进行常规扫描，发现肺结节，定位病灶，在此基础上行靶向多期增强扫描，着重观察结节内细胞间隙的大小、通透性及血管的数量，并分析强化方式及程度，进而对结节的良恶性程度进行判断。检查前，对患者进行屏气训练；检查时，嘱患者重复进行相同深度的吸气状态，取仰卧位。常规CT扫描从患者肺尖直到膈肌层面，肺窗设为1 500 HU、-500 HU，纵隔窗设为350 HU、40 HU。然后行靶向多期增强扫描，包括动脉期、门脉期、延迟期。扫描参数：常规胸部扫描，管电压120 kV，管电流100 mAs，光束准直0.62 mm×128.00 mm，螺距0.804 mm，矩阵512×512；高分辨率CT靶向多期增强扫描，扫描视野100 mm，管电压120 kV，管电流100 mAs，螺距0.578 mm，矩阵1 024×1 024，造影剂采用碘海醇(300 mg/ml)，以2.5 ml/s流率注射，总量70～80 ml。

1.3 影像评估及诊断标准 将图像数据传输至工作站行多平面重组、容积再现重建，选择2位有3～10年工作经验的影像科医师阅片，着重观察CT扫描图像中SPN的大小、形态、密度、边缘等，并据此确定SPN的良恶性，诊断结果不一致时须经协商给出统一结果。

2 结果

2.1 SPN病理结果 87例SPN患者(87个SPN)中，良性36例(41.4%，36/87)，恶性51例(58.6%，51/87)。

2.2 一致性检验 由2位医师对各项阅片项目进行评价，共进行68次一致性检验。Kappa最大为0.79，最小为0.42，中位数为0.62，医师诊断一致性为良好。

2.3 良恶性SPN位置、密度及征象比较 恶性SPN患者征象为分叶、毛刺、胸膜牵拉、气管血管集束的比例高于良性SPN，钙化的比例低于良性SPN，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4 良恶性SPN CT值比较 良性SPN和恶性SPN的靶向扫描、一期增强扫描CT值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。恶性SPN的二期、三期增强扫描CT值均高于良性SPN，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 良恶性SPN CT值比较

2.5 高分辨率CT靶向多期增强扫描对SPN良恶性预测价值 高分辨率CT靶向多期增强扫描诊断良恶性SPN的准确率为81.6%(71/87)，敏感度为86.3%(44/51)，特异度为75.0%(27/36)。见表3。高分辨率CT靶向多期增强扫描预测恶性SPN的ROC曲线下面积为0.782，提示高分辨率CT靶向多期增强扫描预测恶性SPN的价值较高。见图1。

表3 高分辨率CT靶向多期增强扫描与病理诊断良恶性SPN结果比较/例

图1 高分辨率CT靶向多期增强扫描预测恶性SPN ROC曲线

3 讨论

SPN属多系统多器官肉芽肿性疾病，病因尚不清楚，早期SPN无明显症状和体征，可侵犯肺、双侧肺门淋巴结、眼、皮肤等[10]。因此，其定性诊断对临床诊疗工作具有重要指导意义。传统CT检查难以区分SPN中同病种不同影像表现和不同病种类似影像表现，这在一定程度上限制了其应用[11]。CT靶向多期增强扫描相对于传统轴位图像具有一定的优越性，可通过容积成像的各向异性提高图像的空间分辨率，可对SPN的各种征象进行细微的、多角度的观察，从而对结节病的类型、肺间质病变的程度、淋巴结肿大的情况做出正确估计[12]。

本研究结果显示：87例SPN患者(87个SPN)病理诊断中，良性36例(41.4%，36/87)，恶性51例(58.6%，51/87)；恶性SPN患者征象为分叶、毛刺、胸膜牵拉、气管血管集束的比例高于良性SPN，差异有统计学意义(P<0.05)。这与马宁等[13]研究结果一致，提示分叶、毛刺、胸膜牵拉、气管血管集束与肿瘤细胞生长浸润方式相关，其中，分叶或细短毛刺改变是由于肿瘤细胞在肺泡壁间不同程度播散及结缔组织增生引起的[14]。本研究结果还显示：恶性SPN患者征象为钙化的比例低于良性SPN，差异有统计学意义(P<0.05)；且钙化多为牛眼征、弥漫样钙化。Fleischner学会也提出SPN中出现钙化灶多为良性[15]，提示钙化多由陈旧性病灶愈合引起，属于稳定性病灶[16]。

本研究创新之处在于：CT平扫基础上将靶向扫描与多期增强扫描相结合，一定程度上优化了扫描方案，发挥了CT检查的优势。本研究中：高分辨率CT靶向多期增强扫描诊断良恶性SPN的准确率为81.6%(71/87)，与病理结果一致性良好(Kappa中位数为0.62)，敏感度为86.3%(44/51)，特异度为75.0%(27/36)；高分辨率CT靶向多期增强扫描预测恶性SPN的ROC曲线下面积为0.782。这提示，高分辨率CT靶向多期增强扫描预测恶性SPN的价值较高，可对良恶性SPN进行充分鉴别。不过值得说明的是，靶向扫描的扫描范围有限，难以显示全部肺野，这在一定程度上使其应用受限[17]，但不影响其为需要高度关注的小结节提供准确的诊断。

综上所述，高分辨率CT靶向多期增强扫描可清晰显示SPN内部及边缘特征，较好地区分SPN良恶性，对临床治疗和预后意义重大，可避免过度治疗或治疗不足，临床医师可对常规CT检查难以确诊或诊断信心不足的结节进行高分辨率CT靶向多期增强扫描以做出进一步判断。