来氟米特联合小剂量甲泼尼龙对类风湿关节炎患者Th17/Treg细胞比值影响

刘 童， 李兴锐， 陆继娣， 谭 悦， 王亚辉， 余家静

安徽医科大学附属六安医院 风湿免疫科，安徽 六安 237000

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是临床中常见的一种与免疫功能紊乱相关的慢性自身免疫性疾病，常累及手、足等部位，使其出现疼痛、晨僵、关节活动受限等临床表现，给患者日常生活及工作带来严重的负面影响[1-2]。目前，临床针对RA疾病的治疗主要采用甲氨蝶呤及来氟米特等药物。其中，来氟米特是临床治疗RA的一线药物，属于一种免疫抑制剂，可通过抑制二氢乳清酸脱氢酶活性，抑制淋巴细胞的增殖，达到调节免疫的目的[3-4]。虽然，来氟米特治疗RA的效果较好，但临床中相关治疗指南中多根据患者病情变化情况及主治医师经验进行适当减药或停药，尚无明确的标准，因此，治疗中可能会出现因减药或撤药而导致病情加重或复发的现象[5]。随着近年来临床研究的不断深入，有研究指出，RA的发生及发展过程与Th17、Treg细胞的平衡被打破密切相关，其中，白细胞介素17(interleukin 17，IL-17)是一种促炎因子，可增加机体炎症反应，促进RA病情发展，而IL-17的产生需在Th17的辅助下，因此，Th17与RA有着密切的联系[6]。Treg细胞因具有强大抑制作用而成为维持免疫耐受及免疫稳态的重要因子，可预防不利于免疫反应的事件发生[7]。甲泼尼龙是一种糖皮质激素类药物，具有抗炎作用，但其在RA治疗中尚存在争议，易造成RA软骨损伤及糖代谢异常等不良情况[8]。本研究旨在探讨来氟米特联合小剂量甲泼尼龙对RA患者Th17/Treg细胞比值的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年1月至2020年12月于安徽医科大学附属六安医院风湿免疫科住院的83例RA患者为研究对象。纳入标准：(1)均符合《2015年美国风湿病学会类风湿关节炎的治疗指南》[9]中相关诊断标准；(2)入组前均未服用抗风湿类药物；(3)无精神疾病，具有认知能力，依从性较佳。排除标准：(1)伴有其他免疫系统疾病；(2)合并高血压、糖尿病、骨质疏松；(3)伴有严重心、肝、肾等脏器功能障碍；(4)合并血液系统疾病、严重感染性疾病及消化性溃疡疾病；(5)对本研究所用药物药敏试验过敏。采用随机数字表法将患者分为常规组(n=42)与观察组(n=41)。常规组中，男性14例，女性28例；年龄40～74岁，平均年龄(58±9)岁；病程3个月至28年，平均病程(7.39±7.21)年。观察组中，男性13例，女性28例；年龄41～73岁，平均年龄(55±9)岁；病程2个月至23年，平均病程(9.07±7.21)年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 两组患者均给予常规的消炎止痛、改善关节功能及补钙抗骨质疏松等综合治疗。常规组：在常规治疗基础上口服来氟米特(欣凯制药有限公司，国药准字：H20060034，规格：5 mg)初始剂量为10 mg(1次/d)，后续根据患者病情改善情况，将用药剂量更改至10 mg或20 mg，并以此剂量进行维持治疗4周。观察组：在常规组基础上给予小剂量甲泼尼龙治疗，饭后口服小剂量甲泼尼龙(天津天药药业股份有限公司，国药准字：H20020224，规格：4 mg)4 mg/次(1次/d)，连续用药治疗4周。

1.3 疗效评价 采用28个关节活动度评分(disease activity score in 28 joints，DSA28)[10]进行疗效评价，该量表分别从红细胞沉降率、C反应蛋白水平、压痛肿胀计数及自身综合评估4个项目进行评价，评分越高表明关节活动受限越严重。显效：治疗后DSA28评分较治疗前降低>1.2分；有效：DSA28评分较治疗前降低0.6～1.2分；无效：DSA28评分较治疗前降低<0.6分，或DSA28评分>5.1分。

总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%

1.4 观察指标 (1)血清学指标。抽取患者治疗前及治疗4周后清晨空腹静脉血3 ml，离心处理后，取上清液，置于-80℃环境中保存待用，采用酶联免疫吸附法检测IL-17水平；另取空腹静脉血2 ml，肝素抗凝处理，采用流式细胞仪检测CD4+、Th17、Treg含量，并计算Th17/Treg值。(2)临床症状。记录两组患者治疗前及治疗4周后关节疼痛程度、关节肿胀数(掌指关节、腕关节、双腕关节等)、晨僵时间。采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)法评估患者治疗前及治疗4周后的关节疼痛情况，分值0～10分，评分越高表示疼痛程度越严重。(3)用药安全性。治疗期间对患者进行血、尿常规及肝肾功能检查，并记录是否发生恶心呕吐、消化不良、头晕等不良反应。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 常规组显效18例、有效15例、无效9例，治疗有效率为78.57%(33/42)。观察组显效25例、有效14例、无效2例，治疗有效率为95.12%(39/41)。观察组的治疗有效率高于常规组，差异有统计学意义(χ2=4.943，P<0.05)。

2.2 两组患者治疗前后血清学指标比较 治疗前，两组IL-17、Th17、Treg、Th17/Treg比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组IL-17、Th17、Th17/Tre均低于治疗前，Treg高于治疗前，且观察组改善更显著，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后血清学指标比较

2.3 两组患者临床症状改善情况比较 治疗前，两组VAS评分、关节肿胀数、晨僵时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组VAS评分、关节肿胀数、晨僵时间均低于治疗前，且观察组改善更显著，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床症状改善情况比较

2.4 两组患者用药安全性比较 治疗期间，两组患者的血、尿常规及肝肾功能检查均未出现异常。常规组出现恶心呕吐1例、消化不良1例，不良反应发生率为4.76%(2/42)。观察组出现恶心呕吐1例、消化不良1例、头晕1例，不良反应发生率为7.32%(3/41)。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.001，P>0.05)。

3 讨论

目前，临床中针对RA的具体发病机制尚无明确定论，认为慢性免疫炎症是该病发生的关键，其中，细胞免疫功能紊乱在RA发生及发展过程中发挥重要作用，尤其以CD4+T淋巴细胞最为关键[11]。CD4+T细胞亚群种类较多[12]，以Treg在CD4+细胞亚群中最受关注，主要因Treg具有抗炎及阻止自身免疫性疾病发生的作用，当其在CD4+细胞亚群中数量减少时，易导致机体出现免疫功能紊乱，损伤细胞组织，且RA患者关节液中Treg细胞数量占比较为丰富，是临床广泛认可的一项指标[13-14]。Th17是一种T辅助细胞，参与机体免疫调节，且能够促进促炎因子IL-17的释放，而IL-17可促进软骨细胞及滑膜成纤维细胞基质金属蛋白酶的表达，增加软骨质侵袭酶及胶原酶活性，进一步促进软骨蛋白多糖及胶原的降解，破坏关节，加重病情[15-16]。因此，临床中有效调节Th17及Treg细胞，使Th17/Treg细胞比值维持稳定尤为关键。

来氟米特是一种合成的异恶唑类化合物，属于免疫调节抑制剂，主要通过抑制线粒体内二氢乳清酸脱氢酶活性，降低乳氢酸核苷水平，继而降低尿苷酸水平，减少嘧啶合成，抑制活化的G1期淋巴细胞分裂，提高Treg细胞水平，发挥抗炎及免疫抑制的作用，且该药半衰期较长，服用后可快速达到血药浓度，实现快速治疗疾病的目的[17-18]。甲泼尼龙是一种糖皮质激素类药物，具有抗炎及抗过敏作用，应用于RA治疗过程中与糖皮质激素受体结合，进入细胞核，活化蛋白及抑制Th17释放，继而减少促炎因子IL-17释放，发挥抗炎作用，减少炎症反应对骨关节的损伤[19-20]。此外，甲泼尼龙还可增加毛细血管通透性，缓解血管及组织水肿，改善关节疼痛症状。来氟米特与甲泼尼龙联用，通过相互作用，提高机体抗炎及免疫抑制能力，维持Th17/Treg细胞比值稳态，减少自身慢性免疫炎症对机体损伤，及时控制病情，改善预后。

本研究结果显示，治疗后观察组治疗总有效率高于常规组；IL-17、Th17、Th17/Treg低于常规组，Treg细胞水平高于常规组；临床症状改善情况优于常规组。这提示，与来氟米特单一治疗RA相比，联合小剂量甲泼尼龙的治疗效果更佳，利于维持Th17/Treg细胞比值稳态，改善自身免疫疾病临床症状。本研究结果还显示，两组治疗期间均未发生严重不良反应，且观察组联合治疗的安全性更高。本研究尚存在局限性，如纳入研究样本量较少，治疗过程中易受多种不可控因素影响，从而可能影响研究数据结果的可信度；此外，本研究仅采用小剂量甲泼尼龙进行联合治疗，尚未对不同剂量甲泼尼龙的治疗效果进行分析，针对大剂量甲泼尼龙治疗RA是否具有良好效果，尚需日后增加研究样本量做进一步分析。

综上所述，RA患者给予来氟米特联合小剂量甲泼尼龙治疗，可有效调节Th17/Treg细胞比值，降低炎性因子水平，改善关节肿胀数及疼痛程度，提高临床治疗效果，且联合用药未增加治疗风险，安全性较高。