磁共振扩散加权成像对口腔鳞状细胞癌颈部淋巴结转移诊断及预后预测价值分析

王云婷， 陈 钰， 朱智慧， 刘玥博， 张 韬

中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院1.口腔科；2.放射科，北京 100730

口腔鳞状细胞癌(oral squamous cell carcinoma，OSCC)多发生于舌部、颊部、口底、牙龈等部位，约占所有口腔颌面部肿瘤的80%，患者5年存活率约50%，预后较差[1-4]。由于头颈部淋巴系统较为丰富，OSCC患者常发生颈部淋巴结转移，而颈部淋巴结清扫的术式及清扫范围取决于颈部淋巴结的转移情况。因此，OSCC颈部转移淋巴结的术前检查对于治疗方案的选择和患者预后的评估至关重要。OSCC颈部转移淋巴结的术前筛查主要有触诊和CT、超声等影像学检查，但常规影像学检查仅以影像形态学特征，如淋巴结大小、形态、坏死等作为诊断标准，无法对病灶的功能代谢状态进行深入研究[5]。磁共振扩散加权成像(diffusion-weighted magnetic resonance imaging，MR-DWI)是一种可无创性检测病变部位内水分子扩散运动的功能成像技术，可通过表观弥散系数(apparent dispersion coefficient，ADC)定量反映组织在生理或病理状态下的弥散能力，已广泛应用于腹腔恶性肿瘤、前列腺癌、乳腺癌、鼻咽癌等肿瘤原发灶及转移淋巴结的检查[6-8]。目前，临床对ADC值在OSCC患者颈部转移性淋巴结的诊断价值方面仍存在争议[9-10]，且关于ADC值对于患者预后的预测价值研究少见报道。本研究旨在探讨MR-DWI的ADC值对OSCC患者颈部淋巴结转移与淋巴结反应性增生的鉴别诊断及预后预测价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2017年3月至2019年6月于北京协和医院就诊的80例行颈部淋巴结清扫术的OSCC患者的临床资料。其中，男性55例，女性25例；年龄34～76岁，平均年龄61.8岁。纳入标准：(1)经病理活检确诊为原发性OSCC；(2)既往无颈部手术史；(3)术前未行放疗、化疗、靶向治疗等；(4)所有患者至少行患侧颈部淋巴结清扫术；(5)均于术前行双侧颈部MR-DWI检查；(6)临床资料完整。排除标准：(1)合并严重心脑血管疾病；(2)合并严重肝、肺、肾等重要脏器功能不全；(3)严重凝血功能异常；(4)合并其他恶性肿瘤；(5)严重恶液质；(6)MRI图像质量差，无法进行定量和定性分析。本研究经医院伦理委员会审批。所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 MRI图像与活检淋巴结对应 为保证MRI图像与病理活检淋巴结一一对应，活检的淋巴结以邻近组织结构作为参照，如颈部肌肉、血管和唾液腺等，术前由影像科、外科及病理科医师在淋巴结的位置、形态、大小等方面达成一致。

1.3 检查方法及图像分析 采用3.0T磁共振扫描仪(Discovery MR 750 3.0T system，GE Healthcare，Milwaukee，WI)，核磁设备的参数：T1WI(TR 358 ms/TE 7.4 ms，矩阵320×224，视野26 cm)、T2W1(TR 4 482 ms/TE 72.2 ms，矩阵320×224，视野26 cm)、DWI(TR 3 000 ms/TE 56.3 ms，矩阵128×64，视野24 cm)，b值取0、800 s/mm2。将MR-DWI图像传输至GE工作站(v.4.6，GE healthcare)，ADC图像上勾画OSCC患者原发灶和肿大淋巴结最大层面的感兴趣区，勾画时与同一层常规图像进行比对，避开软组织、血管及坏死区，对ADC值测量3次后取均值作为最后结果。

2 结果

2.1 临床资料特征及病理诊断结果 80例OSCC患者中，原发于舌、颊部、口底、牙龈者分别为34、17、15、14例。术后诊断为颈部淋巴结转移者60例，转移率为75.0%(60/80)，共检出颈部转移性淋巴结103枚，检出反应性增生淋巴结30枚。

2.2 颈部淋巴结转移与淋巴结反应性增生的ADC值比较 OSCC颈部转移淋巴结在MR-DWI上呈现高信号，反应性增生淋巴结呈现低信号。见图1。OSCC颈部淋巴结转移与淋巴结反应性增生的平均ADC值分别为0.694×10-3mm2/s、1.049×10-3mm2/s，差异有统计学意义(t=-12.965，P<0.05)。见图2。

图1 MRI图像(A1.舌癌原发灶T2WI图像；A2舌癌原发灶DWI图像；A3.舌癌原发灶ADC图像；B1.舌癌颈部淋巴结转移病灶T2WI图像；B2.舌癌颈部淋巴结转移病灶DWI图像；B3.舌癌颈部淋巴结转移病灶ADC图像；C1.反应性增生淋巴结T2WI图像；C2.反应性增生淋巴结DWI图像；C3.反应性增生淋巴结ADC图像)

图2 颈部转移淋巴结与反应性增生淋巴结的平均ADC值

2.3 ROC曲线分析 以转移淋巴结与反应性增生淋巴结的平均ADC值为诊断变量，对DWI的ADC图进行ROC曲线分析，结果显示，最佳ADC诊断阈值为0.921×10-3mm2/s，相应的诊断敏感度、特异度分别为96.70%、91.35%，曲线下面积为0.931 (P<0.05)。见图3。

图3 ROC曲线分析

2.4 原发灶ADC值与肿瘤分化程度相关性分析 肿瘤原发灶的平均ADC值为0.636×10-3mm2/s，与颈部转移淋巴结的ADC值比较，差异无统计学意义(Z=-1.689，P>0.05)。低分化肿瘤原发灶平均ADC为0.460×10-3mm2/s，低于高中分化肿瘤的0.694×10-3mm2/s，差异有统计学意义(Z=-6.672，P<0.05)。

2.5 高ADC组与低ADC组OS、DFS比较 按原发灶ADC=0.630×10-3mm2/s将患者分成高ADC组(ADC≥0.630×10-3mm2/s)和低ADC组(ADC<0.630×10-3mm2/s)。高ADC组中位OS、DFS时间分别为49、47个月，低ADC组分别为27、17个月，两组比较，差异有统计学意义(HR=1.796、1.897，P<0.05)。见图4。

图4 高ADC组与低ADC组的OS、DFS曲线

2.6 COX多因素回归分析 COX多因素回归分析结果显示，临床分期、N分期、原发灶ADC值是影响患者OS、DFS的独立危险因素(P<0.05)。见表1、2。

表1 影响患者OS的COX多因素回归分析

表2 影响患者DFS的COX多因素回归分析

3 讨论

早期鉴别诊断OSCC患者颈部淋巴结转移对于临床分期、治疗计划制定和预后评估具有重要的临床意义。ADC值有助于鉴别淋巴结的性质，通常是良性淋巴结ADC值较高，而肿瘤导致的淋巴结转移病灶的ADC值较低。而有研究表明，良恶性淋巴结实性区ADC值区间存在明显的重叠，对于淋巴结的定性仍存在困难[10-11]。本研究结果显示，OSCC颈部转移淋巴结的平均ADC值为0.694×10-3mm2/s，低于淋巴结反应性增生的1.049×10-3mm2/s，且ROC曲线结果显示，最佳ADC诊断阈值为0.921×10-3mm2/s，诊断敏感度、特异度分别达到96.70%、91.3%，AUC为0.931，与既往研究[12-13]结果一致，提示ADC值效鉴别良恶性淋巴结诊断价值较高。

本研究结果显示，OSCC患者原发灶的ADC值与颈部转移淋巴结的ADC值差异无统计学意义，且低分化肿瘤平均ADC值低于高分化肿瘤，与严丹方等[14]的研究结果一致。这表明，ADC值与肿瘤的分化程度密切相关，肿瘤分化程度越低，ADC值也越低。Abdel等[15]研究表明，ADC值与肾癌的分化程度密切相关，肿瘤ADC值越低，提示分化程度越差。肿瘤分化程度越低，往往术后越容易出现复发或转移，预后也越差。有研究报道，肿瘤原发灶ADC值与肿瘤的局部控制及患者OS密切相关[16-18]。本研究结果显示，高ADC组中位OS、DFS时间明显高于低ADC组。霍玉荣等[19]按ADC=0.72×10-3mm2/s将患者分成高ADC组和低ADC组，结果显示，低ADC组较高ADC组具有更差的OS及无局部复发生存时间。霍玉荣等[20]研究结果显示，有淋巴结转移、肿瘤低分化的患者预后较差，提示淋巴结转移、肿瘤低分化是影响OSCC患者预后的独立危险因素。薛伶俐等[21]对接受根治性手术切除治疗的78例OSCC患者的临床病理及随访资料进行回顾性分析，结果显示，肿瘤分化程度及淋巴结转移是影响患者预后的独立危险因素。以上研究结果均与本研究结果一致，提示临床分期、N分期及肿瘤ADC值可作为OSCC患者预后的独立危险因素，且低ADC值往往预示肿瘤分化差，患者的预后更差。

综上所述，ADC值可作为诊断OSCC颈部转移淋巴结的重要手段，且原发灶ADC水平为评估患者预后提供了可靠信息。本研究仍存在不足，需要大样本、多中心的临床试验进一步支持该结果。