术前睡眠质量对初次接受全髋关节置换术患者术后早期康复影响

栾海龙， 孙豪君， 王 宁， 王 铮， 刘 斌， 韩文锋

1.锦州医科大学北部战区总医院研究生规陪基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

骨关节炎是一种老年人群多发的滑膜关节性疾病，我国60岁以上人群患病率约50%，75岁以上人群患病率可达80%[1]。髋关节骨关节炎累及关节内及关节周围组织，病情持续恶化会严重影响患者生活质量[2]。股骨头坏死是由于股骨头血供中断或受损，引起骨细胞和骨髓成分死亡及再生，继而导致股骨头结构改变及髋关节功能障碍的疾病，主要表现为患侧髋关节疼痛及活动受限。全髋关节置换术(total hip replacement，THR)是治疗晚期髋关节骨关节炎和股骨头坏死的标准术式，改善关节功能、缓解疼痛的效果明显[3]。疼痛是影响睡眠质量的重要因素[4]，而睡眠质量可影响THR预后[5-6]。本研究旨在探讨术前睡眠质量对初次接受THR患者术后早期康复的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2018年1月至2020年1月收治的初次接受THR的329例患者为研究对象。纳入标准：髋关节疼痛且有单侧THR必要；年龄55～80岁；体质量指数18.5～30.0 kg/m2；入院及术前无睡眠障碍(夜间睡眠时长<5 h或睡眠中出现异常行为)；具有一定认知能力，依从性好，可顺利完成术前和术后各种评分量表。排除标准：明确拒绝参与本研究；患有不能控制或病情重于骨科疾病的慢性内科疾病(肝、肾、肺及心脑血管功能较差)；非初次THR，双侧均明显疼痛而只做单侧；存在焦虑、抑郁等影响睡眠的精神疾病；疼痛及身体其他不适影响睡眠[视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分≤7分]；术前健康状态美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级>Ⅲ级。根据匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[7]对患者进行术前睡眠质量评分，评分<7分者纳入高睡眠质量组(HSQG组，n=122)，评分≥7分者纳入低睡眠质量组(LSQG组，n=207)。HSQG组中，男性41例，女性81例；年龄(65.47±6.51)岁；左侧手术67例，右侧手术55例；体质量指数(25.01±3.11)kg/m2；术前Harris髋关节评分(Harris hip score，HHS)(52.98±3.91)分；术前VAS评分(5.42±1.03)分。LSQG组中，男性73例，女性134例；年龄(65.19±6.91)岁；左侧手术108例，右侧手术99例；体质量指数(25.05±3.71)kg/m2；术前HHS(53.01±4.15)分；术前VAS评分(5.45±0.92)分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备 THR手术过程及围术期疼痛管理均由相同的两名主任医师共同完成，且围术期护理也由同一组医护人员进行。所有病房均在每晚10点熄灯，熄灯后维持病房噪音≤35分贝。患者由骨科关节病区医师作详细问诊，行常规入院检查。入院后，评估患者身体和心理素质，必要时进行心理疏导，增加患者及其家属对手术治疗的信心。根据患者髋关节情况选用适宜假体，术前3 d开始常规静脉滴注氟比洛芬酯注射液超前镇痛，术前0.5 h常规静脉滴注抗生素预防感染。

1.2.2 手术过程 全身麻醉满意后，患者取左/右侧卧位，常规消毒、铺巾。取髋关节后外侧入路，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切口上段钝性分离阔筋膜张肌及臀中、小肌。切开髂胫束至小粗隆下方约2.0 cm，向后牵开臀大、中肌，向前牵引阔筋膜张肌、臀小肌。后伸、内旋下肢后，沿外旋肌群股骨止点处剥离外旋肌群至髋关节囊完全显露，切除部分关节囊后适当松解髋臼后上侧，改变体位使髋关节脱位，以摆锯截取股骨头(保留0.5 cm股骨距)。分别于髋臼5点、7点、10点钟方向置入3枚骨撬辅助显露髋臼。以髋臼锉打磨髋臼至松质骨面新鲜血液渗出，大小合适后试模；以髓腔挫逐次扩大髓腔至合适大小后安装试模，复位髋关节检查关节稳定性。取出试模，冲洗后安装假体，复位后再次检查关节稳定性及屈伸活动度，满意后常规留置引流管1根，逐层缝合皮肤，缝合结束后经引流管逆向注入100 ml氨甲环酸注射液，夹闭引流管2 h后恢复负压引流。所有患者均由2名经验丰富的主治医师配合相同的两位主任医师完成。

1.2.3 术后处理 所有患者术后均安返病房。术后第1天复查血常规及电解质，对症处理，观察术区引流量，指导患者行术后康复训练，完善患者术后24 h安静状态下VAS评分。术后第2～3天复查血常规及电解质，对症处理，换药并观察术区引流量(引流量<50 ml时拔出引流管)，根据患者训练情况，对康复训练进行适当调整，复查术后髋关节正侧位X线，确定假体位置是否满意，指导患者完善术后48、72 h安静状态下VAS评分。术后4～7 d，患者可在保护下扶双拐行走。术后1周，综合患者康复训练情况及全身状态给予修改计划或出院。

1.3 观察指标及评价标准 比较两组的术后VAS评分、HHS、90项症状清单(symptom self-rating scale-90，SCL-90)评分、住院满意度评分及住院天数。VAS评分[8]：测量疼痛强度，从“0”到“10”表示痛感依次增强，0～1分为无痛，2～4分为轻度疼痛，5～7分为中度疼痛，8～10分为剧痛。SCL-90评分[9]：评估患者精神状态，每组患者均由专业人员协助完成量表填写。HHS[10]：评估患髋关节术后疼痛及功能恢复情况，主要由疼痛、功能、畸形、活动度4项因素构成，总分为100分，低于70分为差，70～90分为尚可，80～90分为较好，超过90分为优良。住院满意度评分：采用李克特量表进行评估，有非常满意、较满意、一般、不满意、很不满意5项，分别记5、4、3、2、1分。住院天数：术后当日起至出院日期止的天数，出院标准为患者生命体征平稳，无术后并发症或术后并发症治愈，手术切口愈合良好且无感染迹象，患侧髋关节屈曲、外展、内旋、外旋、后伸肌力≥Ⅳ级，扶双拐可行走50 m以上且无疼痛或明显不适。

2 结果

2.1 两组术后VAS评分比较 HSQG组术后24、48、72 h安静状态下VAS评分均低于LSQG组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后24、48、72 h安静状态下VAS评分比较分)

2.2 两组术后住院天数和住院满意度评分比较 HSQG组住院天数为(9.53±2.01)d，短于LSQG组的(10.70±1.97)d，差异有统计学意义(t=2.404，P<0.05)。 HSQG组住院满意度评分为(3.96±0.71)分，高于LSQG组的(3.66±0.83)分，差异有统计学意义(t=2.965，P<0.05)。

2.3 两组术后HHS和SCL-90评分比较 HSQG组术后3 d SCL-90恐怖、焦虑、抑郁评分均低于LSQG组，HHS高于LSQG组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后HHS和SCL-90评分比较分)

3 讨论

多项研究报道，患者在关节置换术及骨科其他多种手术前的睡眠质量均较差[11-13]。分析其原因：(1)疼痛。行THR的患者多患有髋关节骨关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等。髋关节骨关节炎、股骨头坏死多病程较长，且存在明显夜间痛，对患者睡眠质量，尤其是夜间睡眠质量的影响可达数年；股骨颈骨折虽病程较短，但骨折产生的剧烈疼痛却常常重于髋关节骨关节炎和股骨头坏死。Brendon等[14]研究表明，VAS评分每增加1个单位，患者发生严重睡眠障碍的风险将提高1.43倍。(2)精神、心理。本研究纳入患者所处生活环境和受教育程度的不同使其术前对疾病的认知、相关医学常识的了解程度也不同；同时，患者均为初次THR，对入院花费、手术效果、术后康复等较为在意；此外，家属对患者的支持及医患关系和谐程度等也存在差异。这些都会影响患者术前睡眠质量。(3)基础疾病。本研究已排除了部分基础疾病患者，但鉴于患者普遍高龄，常会合并无症状性心脑血管疾病、轻度慢性阻塞性肺疾病、类风湿、药物可控的Ⅱ型糖尿病、病情平稳的冠心病、轻微泌尿系统感染等。(4)噪音、光线。夜间低于35分贝的病房噪音可视为对患者术前睡眠质量无影响[15]，但实际上，病房患者及陪护较多，监护仪和医师查房等也会不可避免地产生噪音，干扰患者睡眠。光线，尤其是夜间灯光对患者的睡眠质量影响也较大，本研究纳入的部分患者反映住院期间夜间灯光会影响其睡眠。因此，在临床工作中，应当根据实际情况，因人、因时、因地个体化处理相关因素，提高患者术前睡眠质量。

疼痛是临床上最常见的症状之一，是一种复杂的生理心理疾病。术前疼痛会影响患者睡眠质量，而较差的睡眠又会使患者对疼痛的敏感性增加，形成恶性循环。世界卫生组织将疼痛分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，疼痛≥Ⅱ度(VAS评分≥2分)时就会影响睡眠。Ishii等[16]研究指出，睡眠对术后疼痛具有调节作用。刘利双[17]研究报道，前列腺素E2、5-羟色胺等活化可增加患者自发性疼痛，从而影响睡眠质量。Long等[18]研究发现，改善术后睡眠质量可明显提高全膝关节置换术后患者早期康复的速度。Roehrs等[19]在3～4 d的术前观察中发现，相较于对照组，长睡眠组患者每日疼痛更轻、吗啡摄入量更少。本研究结果显示：HSQG组术后24、48、72 h安静状态下VAS评分及术后3 d SCL-90恐怖、焦虑、抑郁评分均低于LSQG组，HHS和住院满意度评分均高于LSQG组，住院天数短于LSQG组，差异有统计学意义(P<0.05)。即术前睡眠质量较好的患者在THR后疼痛更轻、住院天数更少、住院满意度更高、患髋功能恢复更好、心态更平稳。

本研究存在以下不足：(1)患者术前根据PSQI进行睡眠质量评分，其标准较为主观，虽然评估患者的睡眠质量更接近于自己的真实感受，但所测结果因人而异，缺乏客观的量化指标，致使结果存在偏倚；(2)纳入对象均为初次THR患者，病种及人群较为局限，结果对翻修及单、双侧其他类型骨科疾病的推广借鉴有待商榷；(3)研究为单中心研究，且样本量较小，尚需多中心、大样本研究提高结果的可信度；(4)患者住院时间较短，难以形成长期甚至远期的随访观察，需要增加随访时间以保证术后康复指标记录的完整性。

综上所述，与术前睡眠质量较差的患者比较，术前睡眠质量较好的患者在THR后疼痛更轻、住院天数更少、住院满意度更高、患髋功能恢复更好、心态更平稳。因此，在初次THR时，临床医师应提高患者术前睡眠质量，对睡眠质量差者给予及时干预，促进患者早期康复。