围术期心率对接受急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死患者预后影响

高光华， 高春城， 裘淼涵， 马思聪， 张权宇

1.解放军联勤保障部队第九六二医院 心血管内科，黑龙江 哈尔滨 150080；2.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

心率(heart rate，HR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者最重要的生命体征之一[1]。作为一项简单易得的指标，通过HR临床医师可快速判断患者的状态，为治疗策略的选择提供依据。既往研究报道，HR过快是AMI患者住院期乃至长期心血管不良事件的独立预测因素[2-3]。在经典的GRACE风险评分中，AMI患者入院HR每增加30次/min，其住院期死亡的发生风险将增加1.3倍[1]。与此同时，也有研究报道，ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者出院时的HR升高与其长期心血管预后相关[4]。然而，近期的一项大规模研究发现，对于接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者，围术期的HR不仅与其2年的心血管不良事件相关，而且，HR与预后呈“J”型曲线的关系，即过高和过低的HR均会增加患者发生不良预后的风险[5]。然而，在当前临床实践下，在接受急诊PCI(primary PCI，PPCI)的AMI患者中，HR与不良预后的关系是否存在上述非线性关系却缺乏足够的临床证据。本研究旨在探讨接受PPCI的AMI患者的围术期HR与长期预后的相关性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2016年3月至2019年3月北部战区总医院心血管内科收治的接受PPCI治疗的2 835例AMI患者的临床资料。纳入标准：(1)入院诊断为AMI；(2)接受PPCI治疗。排除标准：数据库未收集到患者围术期的HR指标。根据患者围术期HR将其分为HR正常组(n=2 263，HR 60～100次/min，)和HR异常组(n=572，HR<60次/min或HR>100次/min)。本研究经医院伦理委员会审查并批准通过。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者均先给予阿司匹林300 mg负荷剂量和P2Y12拮抗剂(氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg)负荷剂量后接受PPCI治疗。住院期和出院后，均根据当前国内外指南[6-7]给予患者充分的治疗。

1.3 观察指标 主要终点事件定义为患者PPCI术后12个月的缺血事件，包括心源性死亡、再次心肌梗死(myocardial infarction，MI)和缺血性卒中。次要终点事件为患者术后12个月的全因死亡、心源性死亡、再次MI和缺血性卒中。比较两组患者的临床基本资料及介入手术资料。通过电话访视的形式完成随访，访视并记录患者相关终点事件的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者临床基本资料比较 围术期，HR异常组的估计的肾小球滤过率、左室射血分数均低于HR正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者其余一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床基本资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者介入手术资料比较 围术期，HR异常组患者桡动脉穿刺患者比例低于HR正常组，靶病变为右冠状动脉患者比例高于HR正常组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组其余介入手术资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者介入手术资料比较

2.3 两组患者终点事件发生情况比较及相关性分析 在12个月缺血复合终点上，HR异常组患者的发生风险显著高于HR正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。在次要终点事件方面，HR异常组的12个月全因死亡、心源性死亡和缺血性卒中的发生风险均显著高于HR正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者12个月再次MI发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。RCS结果表明，患者围术期HR与其12个月缺血事件的发生风险成“J”型曲线，拐点约在HR为83次/min，呈显著的非线性相关(P<0.05)。无论患者HR过低或过高，其12个月缺血风险均呈增加的趋势。见图1。

图1 HR与12个月缺血事件的相关性

表3 两组患者终点事件发生情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

HR是一个简单易得的重要临床指标。以往研究发现，不同疾病患者的HR均与其不良预后具有较强的相关性，如高血压、卒中、慢性阻塞性肺病等[8-10]。HR过快常被认为是自主神经失衡的一种表现，可能造成心律失常和猝死，并会增加心肌缺血和损伤的风险[11]。

在一项纳入了3 720例接受PCI治疗患者的研究发现，介入治疗前即刻HR与患者30 d心血管预后相关。与HR≥70次/min的患者相比，HR<70次/min的患者30 d主要的心血管不良事件的发生风险增加了59%，全因死亡的风险增加了180%[12]。Xu等[13]的一项纳入了11项共计156 374例急性冠状动脉综合症患者的Meta分析发现，HR升高的患者发生住院期死亡的风险显著增加[相对风险(relative risk，RR)：2.04，95%可信区间：1.80～2.30]，升高的静息HR(RR：2.14，95%可信区间：1.37～3.33)和出院HR(RR：1.88，95%可信区间：1.02～3.47)均与患者全因死亡的发生风险呈显著相关。相关的机制可能是心肌细胞氧气的供需不平衡，升高的HR会导致心肌细胞氧耗的增加。同时，由于心肌舒张时间缩短，冠状动脉内的血流量显著减少，从而进一步加重了氧气的摄入[14]。

然而，与既往研究中HR与患者不良预后呈现简单的线性关系不同的是，本研究结果发现，对于接受PPCI治疗的AMI患者，围术期HR与PPCI术后12个月的缺血事件发生风险具有非线性相关，拐点约在HR为83次/min，这与一项纳入了139 194例非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者的研究结果相似，该研究也认为心动过缓和心动过速均与患者的全因死亡和非致死心肌梗死的发生风险相关[15]。虽然，并无明确的机制依据来解释心动过缓与较差预后的因果关系。然而，有学者认为，造成患者异常HR的原因通常为其机体功能损伤，因此，异常HR一定程度上能够作为患者不良预后的标志[16-17]。本研究的意义在于提出了对接受PPCI的AMI患者围术期HR控制的合理范围，为临床治疗提供了一定的参考。但是，心动过缓与不良预后的机制关系还有待于进一步的研究阐明。

本研究也存在一定的局限性。由于包括β受体阻滞剂在内的多种药物均会对患者的HR造成影响，而本研究是一项回顾性研究，难免会存在无法回避的偏倚。同时，本研究并未评价控制HR能否真正的降低患者不良预后的风险。

综上所述，无论围术期HR过高还是过低，接受PPCI治疗的AMI患者术后12个月的缺血事件风险均会显著增加。对于这些患者，围术期HR的管理应给予更充分的关注。