户外活动与儿童、青少年近视发生发展关系的研究进展▲

覃绍媚 吴西西 劳明凤 傅 雯

(广西中医药大学研究生学院,南宁市 530001,电子邮箱:38319686@qq.com)

近视属于眼科屈光不正的常见类型之一,近年来已成为全球主要公共卫生健康问题[1]。中国近视人口数量庞大,且趋于年轻化[2]。流行病学调查表明,2018年我国未成年人近视率为53.6%。其中6岁儿童的近视率为14.5%,学龄儿童为36.0%,初级中学生为71.6%,高级中学生为81.0%[3]。21世纪的中国,电子产品如手机、电脑的普及力度越来越大,同时社会竞争激烈,儿童、青少年学习压力巨大,近距离用眼时间增加,而户外活动时间大幅减少[4-6]。有研究显示,儿童、青少年户外活动与近视的发生发展关系密切,故本文从户外活动与儿童青少年近视的流行病学研究及发病机制做一综述。

1 户外活动与儿童、青少年近视的流行病学研究

1.1 户外活动与近视的发生 户外活动与近视发生的关系属于当前眼视光学领域的研究热点。早在1989年，Pärssinen等[7]研究双焦点眼镜是否可以减缓近视进展时就提及户外活动时间与近视的发生相关,但他们仍考虑近视主要是由近距离用眼引起,尚未意识到户外活动时间减少会影响近视的发生发展。多年后,国内外愈来愈多研究显示,户外活动和近视的发生密不可分。Guo等[8]通过随机抽取北京市382名6岁左右的儿童进行近视的发生与户外活动时间的相关性研究,随访4年后得出结论,近视眼的眼轴延长与户外活动时间短有关；杨小芳[9]通过调查南京市7～15岁学生的户外活动与近视发生情况时发现,近视学生的户外活动时间短于视力正常学生,高年级学生的户外活动时间短于低年级,且近视患病率高于低年级学生。目前国内外诸多学者几乎已达成一致共识,认为户外活动时间减少会促使近视更快地发生。那么增加户外活动时间是否有利于降低近视的发生？有学者对7 119例中国初中生进行近视发生情况及其影响因素调查,发现户外体育活动或其他户外活动时间均可以降低近视的发生风险,在控制好其他近视影响因素的情况下,平均每天增加1 h的户外活动时间,学生近视的发生风险就会降低13%[10],而且对男生近视发展的延缓作用更加突出[11]。一项关于苏州两所小学一至三年级学生增加户外活动时间与近视的相关性的研究显示,观察组通过在学习日课间增加30 min户外活动,1年后眼睛的屈光度、眼轴长度、眼压变化值均明显短于或低于对照组[12]。Wu等[13]观察户外活动时间及日照强度对学龄儿童近视发生的影响时发现,保证每周至少11 h的户外活动时间可有效延缓近视的发生,且较低的日照强度和较长时间的户外时间是预防近视发生的重要因素。Lin等[14]研究认为,户外活动对预防和控制中国农村儿童近视发生的作用较弱,考虑可能与农村儿童较城镇儿童暴露在户外的时间更长有关。值得注意的是,Rose等[15]研究发现，室内运动对近视的发生没有影响,也就是说户外活动对近视发生的保护作用的关键在于“户外”,并非在于“活动”,每天约2 h的户外活动时间即可对近视的发生起保护作用。总而言之,增加户外活动时间是防止青少年近视发生的一个保护性因素,但目前对于每天的户外活动时间的长短尚无统一定论。张康等[16]对户外活动时间预防近视发生发展的Mate分析结果显示,每天2 h的户外活动时间可以作为预防近视发生的基础量。

1.2 户外活动与近视的发展 Wu等[13]分析户外活动时间对台湾某地一至五年级学生近视的影响,结果显示，增加户外活动时间对非近视学生的近视发生发展具有保护作用,但对已近视学生的作用甚微。研究显示,尚未近视的青少年户外活动时间越少,则近视风险性越大,而对已近视的青少年而言,增加户外活动时间的保护作用不大[17]。因此,增加户外活动时间对已近视的儿童青少年的保护作用有限,需寻找其他干预措施控制近视的发展。

1.3 户外活动对不同年龄段儿童青少年近视的影响 Low等[18]以3 009名6～72个月的新加坡儿童作为研究对象进行近视相关影响因素分析,发现早期近视发生与遗传因素高度关联,而与户外活动等环境因素没有实质性关系。但目前有关户外活动与6岁以下儿童近视发生、发展关系的研究极少,仍无法佐证Wilson等学者的观点,今后还需进行更大样本量的观察性研究来证实。

1.4 不同时间的户外活动对近视的影响 户外活动时间的不同可能对近视产生不同的预防作用。有研究表明,近视的进展具有季节性,在夏季时近视进展慢,冬季则进展快[19-20]。因此，认为近视进展的季节性变化可能是户外活动与近视关系的间接证据。

2 户外活动影响近视发生发展的生物学机制

2.1 光-多巴胺假说 目前关于户外活动预防近视发生的机制尚未明了,但已有很多研究表明户外活动通过光-多巴胺对近视的发生起保护作用[15,21]。Wang等[22]通过将小猕猴暴露在不同光照条件下观察其屈光变化,发现接受自然光照有助于降低猕猴的近视风险,考虑是由于在户外活动时,接受自然光照射时间充足,诱导视网膜分泌和释放更多的多巴胺,而多巴胺具有抑制眼轴增长的作用,进而抑制近视发生。

2.2 维生素D假说 部分学者认为,户外活动作为预防近视发生的一个潜在有利因素可能与维生素D的合成和释放有关：长期暴露在阳光下时,血清中的维生素D水平升高,进而引起巩膜重塑,眼轴增长,最终达到预防近视的目的[23]。但由于维生素D水平可受到诸多因素的影响,目前还无法证实户外活动时间与维生素D水平升高及近视发生率降低之间的关联性[24]。

2.3 光源波谱假说 室内与室外的光照条件不同,光线波长也不一致。因此，有学者认为户外活动是通过光源波谱的差异发挥视力保护作用。Liu等[25]以婴儿恒河猴作为研究对象,给予准单色蓝光、红光、白光3种不同的光照干预,观察婴儿恒河猴51周后的眼生物参数变化,结果发现,单一红光可能是诱发婴儿恒河猴近视的危险因素。此外,Prepas等[26]研究发现，紫外线照射可诱导巩膜结构重建,认为合理的紫外线照射可预防近视的发生。

2.4 其他可能机制 关于户外活动对近视发病的影响,还可能与以下几个方面相关：(1)户外开阔的视野、充足的光线能够刺激儿童、青少年瞳孔反应性缩小,光线进入眼睛后汇聚的焦点会拉长,使视网膜清晰成像,抑制眼轴延长[27]；(2)双眼调节肌及辐辏肌的收缩力和调节能力可以通过户外活动得到适当的锻炼,经常处于紧张状态的睫状肌也能得到放松,并且运动可以促进全身血液流动,保证眼部的正常发育,进而可以降低近视发生的风险[28]；(3)与室内相比,在户外能减少荧光光线进入视网膜的机会,减少其带来的不良影响,最终达到预防近视发生的作用[29]。

3 总结与展望

2018年,教育部等八部委发布《综合防控儿童青少年近视实施方案》,将近视眼防控上升为国家战略[30]。个人、家庭、社会都有义务做好近视的防控工作。儿童、青少年时期属于眼睛视觉发育敏感期,而户外活动便是简单有效的预防方式。增加户外活动时间是预防近视发生的保护因素之一,但关于户外活动预防近视的作用机制尚未十分清晰,其中光-多巴胺假说受到较多学者的认同。笔者认为户外活动与近视发生发展关系的研究还有待今后进一步探索：(1)虽然已明确户外活动有助于降低近视发病率,但是缺乏对于户外活动时间总量及具体模式的研究,比如在户外活动时间需要多久才能对近视有预防作用？是一次性到户外活动几小时,还是多次到户外活动？户外活动是否在一定的时间长度内才能延缓近视发生？(2)过多的紫外线照射会诱发白内障、皮肤癌等疾病的发生,不同地区、不同季节的户外活动时间是否应不同？(3)光-多巴胺假说认为多巴胺具有抑制近视的作用,但具体通路及作用的分子还不明确。