超声下星状神经节阻滞联合临床麻醉用于手术病人的现状

张英传

天津市武清区中医医院麻醉科 301700

星状神经节(SG)是自主神经系统的交感神经节，解剖位置在第七颈椎横突根部前方。按解剖定位，称之为颈下神经节或颈胸神经节，因其形状不规则，类似星星，通常称之为星状神经节。因为SG属于自主神经的重要一环，对其阻滞(SGB)所起治疗作用几乎可以遍及全身。最早主要用于慢性疼痛或其他非疼痛性疾病的治疗，近年越来越多地被运用于手术病人的麻醉辅助。由于星状神经节附近椎动脉、颈动脉、肺尖、喉返神经、脊髓、迷走神经等重要器官和组织的环绕，传统阻滞并发症发生率较高、较重，随着超声可视化技术在临床麻醉中的日益普及，超声引导下SGB可以大幅度的降低这种现象，故SGB的应用前景越来越广泛。现就SGB在临床麻醉中用于手术病人的现状做一综述。

1 解剖及生理

SG位于第七颈椎横突基底部和第一肋骨颈之间的前方，其前方是椎动脉，外侧是斜角肌群，下方是肺尖。上下长度约2cm,宽约1cm。生理上既有中枢作用也有外周作用。对中枢主要作用于下丘脑，从而调节内环境、改善植物神经状态、调整内分泌系统、免疫系统的功能。外周作用主要由于交感神经的传导作用被阻断，出现相应的血管扩张、支气管收缩、痛觉阻断等副交感兴奋的表现。

2 超声引导下SGB方法

根据颈SG的解剖位置，超声辅助下SGB常选择在第六颈椎或第七颈椎水平，入路有两种方式：气管旁入路和侧方入路，目前多选用侧方入路。选择第六颈椎水平注入染色剂，SG被染色的可能性为45%，选择第七颈椎水平注入染色剂，SG被染色的可能性为63%[1]。依据此结果判定，第7颈椎水平的成功率和有效率似乎更高。不过，实际临床操作还有一个更重要的依据是：操作者更擅长哪个入路或哪个穿刺水平。使用药物：目前SGB常用药物为0.5%～2.0%利多卡因和0.2%～0.5%罗哌卡因或两者混合液。

3 SGB在麻醉中用于心、脑及外周血管方面

实行SGB阻滞可以降低SB所支配区域交感神经的兴奋性，同时可以阻断交感神经的兴奋传导，因而会对心脏、脑血管、全身血管产生一定影响。临床上有很多研究正是验证、总结了这方面。

3.1 心脏方面 手术及麻醉的刺激会使得心脏产生相应的应激反应，且随着心脏病人的日益增加，麻醉对心脏的保护作用显得更为重要。SBG的作用使得交感神经活性得到抑制,而且因为SG被阻滞，导致脊髓反射的传导被阻断,减少了去甲肾上腺素释放,使的冠状动脉减少了收缩诱因，引起冠脉舒张,更多地为心脏输送能量及氧气,心率减缓,前后负荷减轻，心脏能量、氧供达到稳定的平衡，血流动力学更平稳。SG本身属于植物神经，SGB后，植物神经会适时调整状态及时应对机体内外环境，SGB可以抑制动脉上的交感神经，使动脉舒张，增加血流量，同时SGB还可以调节内分泌系统、免疫系统及时应对机体内外环境,对心跳节律起到保护、调整的功能，有效稳定血压、抑制心率加快。施行SGB调整心跳节律，可以达到治疗术中、术后室性早搏的发生，有效率可达100%[2]另外有人证实，合并冠心病的患者在全身麻醉下手术时,SGB可以扩张冠状动脉，降低因冠脉供血不足导致的心脏风险，增加心肌氧供、降低心肌氧耗，改善心脏功能,血流动力学更加平稳[3]。在选择左右侧SGB时，有研究发现：由于右SG发出节前神经纤维支配心脏的功能比左侧更有主导地位，因此实行左、右侧SGB的临床效果并不相同，右侧效果更好[4]。全麻诱导前给予右侧SGB可以减轻围术期的心血管反应，降低皮质醇浓度，从而减轻有创操作引起的机体过度应激。在颈丛阻滞前实施SGB，可以改善自主神经调节功能，明显降低颈丛阻滞带来血流动力学波动的副作用：血压增高，心率增快；联合颈丛阻滞SGB可以使得HR平稳，同时改善心率变异性[5]。

3.2 脑血管方面 SG节后纤维主要分布于脑血管椎—基底动脉系的血管。实施SGB可以有效改善脑血管循环，加快血液循环，增加脑细胞的氧供，降低脑细胞的氧耗，使得氧供、氧耗达到更好的平衡，改善脑氧代谢。实施连续SGB的患者脑血管痉挛发生率为5%，明显低于对照组，为小概率事件,可有效地预防颅内动脉瘤术后患者脑血管痉挛的发生[6]。

3.3 外周血管方面 SGB还以有效改善外周血管的血流。有研究表明：SGB用于上肢血管吻合术可以明显降低上肢动脉吻合后动脉痉挛、栓塞的发生率，提高上肢动脉吻合的成功率[7]。SGB因具备扩张微小动脉的功能，加快患病部位、手术创伤部位的血流，加快局部组织代谢、从而降低了因血流缓慢、创伤刺激导致的机体应激反应，并减少了局部组织感染的可能，明显改善、减少了乳腺癌改良根治术的术后皮下积液，手术创面愈合更快、更好[8]。

4 用于免疫系统方面

用于提高免疫能力方面上，也有诸多研究得出了正面结论。SGB可抑制体外循环、心脏手术所引起的应激反应，减轻机体的炎症反应；并且抑制应激反应和抗炎的效果和SGB所用局麻药物的阻滞时间长短不成正比关系，表明：SBG联合全身麻醉下实施体外循环、心脏手术有利于减少患者术后炎症反应和应激反应[9]。SGB还可以对心脏瓣膜置换术的患者起到脑保护作用，改善脑循环，增加脑血流，从而减轻脑内炎症反应及脂质过氧化损伤，减轻患者术中、术后脑损伤[10]。因SG是交感神经系统的重要一环，SGB本身就有抑制交感神经，促进胃肠蠕动的功能，使得副交感神经可以更好地促进胃肠蠕动，同时可以调整免疫系统，调节包括胃肠功能在内的多个系统的功能，明显改善患者术后肠麻痹等症状，降低手术等有创操作引起的胃肠功能的抑制，促进胃肠道蠕动从而减轻、减少患者胃胀、腹胀的术后并发症。超声引导下SGB联合临床麻醉促进术后胃肠功能恢复的原因是SGB减轻了患者术后的炎症反应[11]。还有不少研究从炎症因子方向得出结论：(1)SGB联合麻醉下手术，可以明显增加患者术后白细胞介素10(IL-10)的血清浓度，且明显降低白细胞介素8(IL-8)的血清浓度，证明SGB可以提高患者术后抗炎症因子(IL-10)的浓度，降低致炎因子(IL-8)的释放，从而减轻炎症反应导致的伤害[12]。(2)TNF-α、IL-8、TNF-al血液浓度水平明显低于未做SGB者，而IL-10血液浓度则较高。提示了SGB联合临床麻醉能有效减轻患者术后炎症反应的发生，缓解因炎症所致疼痛，使患者能早日康复[13]。(3)联合全身麻醉下行腹腔镜手术SGB能降低患者术后血清A13-42、IL-1B、TNF-et并改善脑氧代谢[14]。

5 用于改善认知、减轻谵妄方面

在改善认知、减轻谵妄方面，主要机理跟SGB增加脑血流、增加氧供、降低氧耗，影响多种因子的释放有关，有效地保护了脑细胞，从而降低术后认知功能障碍(POCD)的发生率。SBG联合麻醉患者术后的空间执行力、语言表达力、记忆力显著高于未SGB者，这三个指标的提高表明了患者术后思维能力的改善。有研究发现，SGB具备调节免疫系统的功能，改善脑血流状况，抑制血清β淀粉样蛋白(Aβ)-42及tau-181蛋白表达，改善术后早期认知功能[15]。除外以上两种因子外，还有观察提示：SGB还可有效抑制白细胞介素6(IL-6)的产生，为改善患者术后早期认知功能提供了另一个理论依据[16]。另有一项研究指出：施行SBG的患者术后S-100p蛋白和NSE水平出现明显增高，表明了SGB可有效降低脑细胞的损伤[17]。

6 预防插管、拔管反应方面

麻醉中的喉镜置入、气管插管、气管导管拔除等都具有较强的刺激，会导致血流动力学波动，加重心脏负担。SGB阻断了由于气管黏膜受刺激导致的交感神经兴奋的传导，降低儿茶酚胺释放，抑制了心血管的应激反应，同时SGB也可以使得冠状动脉扩张,增加心脏氧供及能量供应，同时交感兴奋性的传导阻断，导致心脏自律性降低，使得应激反应较轻，心血管反应平缓。有人指出：右侧SGB联合表面麻醉用于困难气道的清醒插管，可明显抑制交感神经兴奋，调节交感神经和副交感神经的张力，重新达到张力平衡状态，说明右侧SGB可以适当调节自主神经的兴奋性，防止气管插管的刺激导致交感、副交感失衡[18]。拔除气管导管方面，有研究在手术结束后，拔除气管导管前行SGB，发现SGB可以降低血液中去甲肾上腺素、肾上腺素的浓度，从而抑制拔除气管导管时常见的血压和心率的波动，达到抑制拔管时心血管反应的目的[19]。因为左、右侧SG节前纤维的分布差异及对心脏神经支配的程度不同，使得左、右侧SGB会产生不同的血流动力学表现。右侧SGB能较好地抑制插管即刻的心血管反应，其原因为：(1)交感神经遍布心脏、肺、脑等重要器官和组织，SGB后交感神经的兴奋传导被阻断，使得交感作用不能有效作用于相应器官和组织；(2)抑制去甲肾上腺素和神经肽Y血清浓度的增高，降低了应激反应，使气管插管时血流动力学更加平稳；(3)SGB所用局麻药也增强了全身麻醉的麻醉效果，抑制了心脏节律的传导，减轻了心血管的应激反应。超声引导SGB后再实施全身麻醉，各时间点血流动力学表现更加平稳，与术前基础血压、基础心率比较无明显波动，说明在临床麻醉前实施SGB可以有效缓解因麻醉操作带来的各种应激反应，血流动力学表现更接近术前生理指标。

7 防止不良反应方面

在防止不良反应方面，可能也跟SGB能改善脑细胞代谢相关。SGB可以引起颈部、脑部的动脉扩张，解除动脉痉挛，增加血流量，增加脑细胞的氧供，改善脑循环，维持脑细胞的正常代谢，抑制催吐中枢的活性，从而减少患者术后头晕、恶心、呕吐的症状和发生率；同时SGB还可以调节中枢下丘脑功能，改善自主神经系统、分泌系统以及免疫系统的功能，既有效保证了血压、心率的稳定，还抑制了不利因子和化学物质的释放，从而减轻、减少了各种不良反应[20]。

综上所述，SGB联合临床麻醉，给多种手术病人带来了多器官、多方面的益处。心脏、脑血管、脑细胞、血管、免疫、镇痛、抑制不良反应等。随着研究越来越多，临床应用日益增多，未来发展前景必将会更加广泛，给手术患者带来更好的疗效。但是需要注意的是，SGB虽然有超声引导，但是超声图不能明确显示SGB的精准位置再加上操作者的技术水平不一，所以超声引导下SGB虽然可以减少SGB穿刺的并发症，但仍不能完全避免，所以临床中仍然需要谨慎对待。