以淤化瘀—缺血预适应与活血化瘀的碰撞

叶少剑

江汉大学医学院，湖北省武汉市 430056

谈起疼痛，中医有痛则不通，通则不痛之说。血气或经络必须时刻保持通畅，这是中医在数千年医疗实践中总结出来的经验之谈。疼痛或某些体内包块的产生与血气或经络淤塞不通畅有关。所以中医在治疗此类病症时多以疏通淤塞为原则，用药时强调使用活血化瘀、通经活络药物，或以针灸、推拿按摩、拔罐等技法化解局部瘀结治疗相关疾病，并且往往收到较好疗效。在循环系统，血液流动缓慢时表现为血瘀，人们普遍的观点是瘀血不利于健康，所以治疗血瘀症的基本原则是疏通淤塞。但是近几十年来西方医学发展出来的缺血预适应(Ischemic preconditioning,IPC)理论提示[1]，人为进行重复短暂阻断动脉产生的血液淤积有利于心血管功能的改善。那么这个理论与活血化瘀是否相矛盾呢？本文就此进行了讨论。

1 中医的血瘀症与活血化瘀

1.1 血瘀症与“痛则不通” 血液循环系统的主要功能是运输，将富含氧气和营养物质的动脉血运输到组织器官加以利用，然后将机体代谢活动产生的物质回收入血后经过排泄器官排出体外。一般认为血液必须是不间断流动的，若停止流动或流动异常可能产生很严重的后果。中医范畴的血瘀意指组织或器官局部血流减慢甚或瘀滞引起的病理现象，并根据常见临床表现制定了血瘀症诊断标准[2]。中医关于血瘀症有“十瘀论”之说，即久病入络为慢瘀；暴病急症为急瘀；寒凝所致为寒瘀；温热病重为热瘀；气血阴阳亏虚为虚瘀；气滞痰浊实邪为实瘀；年老病弱为老瘀；跌打损伤为伤瘀；舌胖紫暗为潜瘀；因毒瘀久为毒瘀。

从现代医学理论来分析局部血瘀时，瘀血处血液量可能是增加、不变或减少而血的流速是降低的，静脉回流是减少的。组织局部血液量一般取决于动脉流入量和静脉流出量的平衡。可以根据瘀血局部血液量的改变将血瘀分为缺血性血瘀和充血性血瘀两大类，前者的血液量少于正常而后者局部血液量多于正常。比如各种原因导致动脉血管狭窄(如动脉粥样硬化)使得局部供血减少甚至停止时，血液流入量和流出量都是减少的，造成持续性毛细血管床及静脉内血液量减少，血流减慢或停滞，为缺血性血瘀症，中医所指暴病急瘀应属于此类。

病变组织局部血液量增加则可能是动脉流入血液增加和/或静脉流出量减少的结果。如果是动脉血流入增加而静脉回流速度没有相应增加，组织血氧供应会过剩使得局部温度升高并充血发红肿胀，炎症早期多可能属于此类情形，如伤瘀、热瘀；而动脉血流不变静脉回流减少时淤积的是含氧量较低的静脉血，所以组织局部颜色会较暗，不会有明显的红肿热等表现，如慢瘀、虚瘀、老瘀、潜瘀等常见瘀血症便可能属此类。

静脉血是与组织经过了血气交换后的血液，除了血红蛋白含氧量降低之外，更携带了许多的代谢产物，所以静脉血pH值一般比动脉血低0.03～0.05，其回流减少会对毛细血管血气交换功能产生影响，导致组织内代谢产物排出障碍。组织中集聚的代谢废物中有些成分如乳酸、H+、K+离子等会对神经末梢产生刺激作用出现痛感，也许这就是“痛则不通”现象的来由。在缺血性血瘀症时尽管动脉流入量减少，但是组织代谢不会停止，静脉回流减少同样使得组织内代谢产物排出不畅聚集增加，刺激感觉神经末梢出现痛感。心绞痛的产生就是这个原理。

1.2 血瘀症与血液流变学 血液流变学涉及许多与血液流动有关的方面，如血管流变性、血液黏滞性、血细胞变形性、血小板数量及功能、血液的凝固性及纤溶性等。因此瘀血发生也很可能与血液流变学发生了异常改变有关。比如血液黏稠度过高、微小血管内皮结构功能受损及血管张力改变、血小板数量或功能增加、微小血栓形成等也可能是减慢血流速度、影响微循环功能、发生瘀血的原因。

1.3 活血化瘀治疗用药及技法 中医的活血化瘀理论及相关药物在治疗各种瘀血相关性疾病方面特别是冠心病有着广泛应用[3]。除了内脏的瘀血症，对于躯干体表及四肢肌肉组织的劳损相关性疾病，中医也会采用局部使用活血化瘀药物或技法治疗，如药物热敷、推拿按摩、针灸、拔罐等。人体自身有很强的自愈机制，所以中医认为人体自有大药，通过使用技法可以促使人体释放“大药”，也即内源性自愈因子，增强康复能力。

关于活血化瘀中药的药效解释是使得血液活动加速、化解淤塞的意思。因此现代药理学研究药物的活血化瘀作用主要采用了相关指标诸如改善器官供血和血流动力学或血液流变学、对微循环的作用、血液黏度及红细胞理化特性检测、体内外血栓形成影响、血小板功能测定、血管壁及内皮细胞功能测定、对凝血及纤溶系统影响、对血脂及抗动脉粥样硬化的影响，甚至研究了对结缔组织及肉芽组织的影响，涵盖了与血液及循环相关的许多研究内容，以改善血液循环、促进血管通畅与血管壁正常、减少血栓形成或促进血栓溶解以维持血液的液态、减少出血等为疗效目标。众多研究成果[4-6]表明常用的活血化瘀中药有改善以上疗效指标的作用。

针灸推拿及拔罐疗法是中医常用的活血化瘀方法。在细致分析这些方法时，笔者发现拔罐时罐内皮肤会产生瘀血和出血现象。拔罐过程中当罐内负压吸住皮肤向内凸起时，被罐沿压住的皮肤与罐沿内的皮肤之间形成近90°的角，经过5～20min，会导致罐内皮肤表浅静脉回流受阻，造成局部皮肤瘀血，微小血管管内压增高，甚至使得毛细血管破裂产生出血点或瘀斑，形成中医所称的罐印。也就是说，如果中医认为拔罐疗法有助于活血化瘀，自有拔罐疗法以来国人事实上就已经实施了以淤化瘀的方法，无论我们是否意识到这一点。只不过中医认为拔罐造成这种瘀斑有利于排出人体内的湿气和寒气。

2 缺血预适应与瘀血

2.1 重复短暂动脉阻断成就缺血预适应 缺血预适应现象首先由Murry等[1]于1986年被观察到，经过几十年的理论研究及临床转化应用，目前远程缺血预适应(Remote ischemic preconditioning,RIPC)方法在国外临床上防治血管相关性的心脑疾病方面的效果得到广泛认可，国内也有少许医疗单位开始加以研究和应用[7]。缺血预适应是通过有意阻断组织或器官的供血动脉5min后，放开动脉复灌5min作为一个循环，如此重复2～4次便完成一次缺血预适应训练。在阻断动脉过程中，该动脉供血范围内血管中的血液是停止流动的或说是瘀滞的，包括相应的毛细血管床和回流静脉中血流也几乎停滞。这种阻断对局部的血流动力学、血液流变学造成了相当粗暴的影响，引起机体特别是循环系统的高度警觉和反应。为了应对这种影响，机体会迅速启动一系列相关调节机制以试图维持正常的功能。好在5min后，阻断解除，血流恢复，但是已经启动的调节活动不会马上停止，而复灌5min后，接着又会有5min的阻断，使得应对缺血缺氧的调节机制进一步加强。如此连续3次或更多间隔5min的短暂动脉阻断，足以使得机体产生强烈的危机感并随之出现有效的局部及整体抗缺血功能，也就是缺血预适应现象。目前发现参与缺血预适应的至少有内源性镇痛系统、腺苷系统和缓激肽等内源性调节系统。研究表明，实施一次缺血预适应训练至少可以对机体产生2个时程的保护作用：短时程保护期是训练结束后3h内，长时程保护期是训练后12～72h内。每天实施将会使得机体心血管系统持续处于被保护状态。

2.2 缺血预适应瘀血与瘀血症瘀血的异同 这两种情形虽然都表现为血管内血流速度减慢甚至停滞，分析起来发现还是有差别的。首先是造成瘀血的原因不同：缺血预适应的瘀血是外来力量有意阻断动脉血管产生的，血管本身结构功能及血液一般是正常的；而瘀血症是机体内部病理变化在血液循环系统的体现，瘀血血管或血液本身的结构功能可能就有异常，也可能是血液流变学异常。其次从瘀血发生部位及范围上看，缺血预适应阻断动脉后的瘀血范围包括被阻断的动脉血管及其供血的毛细血管床和相应的回流静脉；瘀血症则以静脉系统回流不够畅通导致静脉血流瘀滞为主，虽然也有因为动脉狭窄或阻塞发生的急瘀造成类似于缺血预适应的瘀血范围；还存在第三个区别即瘀血持续的时间不同：实施缺血预适应采用的是重复短时程阻断动脉，一般是缺血5min便复灌，也就是间隔5min后再次短时间缺血5min，如此反复数次，既不会因为一次性缺血时间过长造成组织的实质性损伤或凝血，又达到了刺激机体产生抗缺氧物质的目的；瘀血症中除了伤瘀可以随着伤情自然恢复而逐渐消失外，其他的瘀血症不经过对症调理是不会自动消除的。急瘀时血管一旦出现狭窄问题造成血流减少减慢甚至停滞，便很难自动回复正常供血，容易导致供血器官的长时间缺血继而损伤。

2.3 瘀血症是否会产生缺血预适应 既然短暂重复的血液淤积于血管有助于机体产生抗缺血缺氧机制，中医所述瘀血症是否也有类似的效果呢？缺血预适应疗法是通过人为阻断动脉造成相关组织器官的间断性短时程缺血及瘀血以增强机体的抗缺氧能力及减轻随后严重缺血时的损伤。从机制上看缺血性瘀血症类似于缺血预适应时的动脉血流减少或阻断，所以瘀血症中的暴病急瘀与西医诊断的心脑血管急性堵塞造成的缺血性卒中类似。临床上可以看到部分心脑血管疾病病人在心脑血管没有达到完全堵塞前，会经常出现一些短期缺血症状，比如短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack,TIA)[8]以及心绞痛就分别是大脑和心脏短期缺血的表现，每次发作的持续时间在10～15min。这些短期缺血尽管不像有意实施的缺血预适应那样规律，但事实上会对相应的心肌或脑组织产生一定程度的缺血预适应效果，因为临床观察到一些血管进行性阻塞的病人其动脉管腔可能慢慢阻塞到95%以上仍然没有致命性症状产生。反而是那些平时没有表现出慢性血管狭窄、一直无明显症状的人群，一旦突发心脑血管急性栓塞时会产生严重的器官缺血损伤乃至猝死。

充血性瘀血症即以静脉瘀血为主的情况下是否也会产生缺血预适应效果呢？目前没有足够的研究能够将两者联系起来。可以推断的是，缺血预适应现象顾名思义是在缺血达到一定程度组织发生缺氧时才会产生的，如果仅有静脉瘀血而动脉供血并没有明显减少，则缺血预适应产生的可能性不大。反之，在静脉瘀血时局部代谢产物浓度增高，酸性环境下可能进一步使静脉血管扩张加重瘀血，形成恶性循环。此时如何促使淤积的静脉血排出就显得很重要。前面分析过拔罐时的皮肤表浅静脉瘀血后毛细血管破裂形成出血点或瘀斑，实际上就是排除了少量的瘀血，罐印越深表明排出瘀血越多。有时甚至通过三菱针梅花针等有意刺破皮肤后再拔罐以吸出瘀血，加强疗效，可能就与排出瘀血后阻断了这种恶性循环改善静脉状态有关。推测以静脉瘀血为主的充血性瘀血症无论从西医角度还是从中医角度分析都是不利于健康的。

3 缺血预适应的以淤化瘀作用

缺血预适应是西医概念，活血化瘀则是传统中医解释。应用缺血预适应其实是通过反复短暂阻断相应动脉血管造成缺血性瘀血，唤起机体的内源性保护机制，最终达到改善血液及血管系统功能产生所谓活血作用。多年临床实践证明该方法除了提高机体的整体和各组织器官的耐缺氧能力外，对血管内皮细胞结构功能、血管壁结构与功能、毛细血管脆性、血小板功能、血液流变学等有良好的改善效果，从而对血管相关性疾病产生明确的防治作用。Lau JK等[9]采取临床双盲对照研究发现一次性RIPC就可以明确降低微循环阻力，增加冠脉血流量。Lang JA 等[10]研究证明连续7d进行RIPC后上臂皮肤血管舒张能力显著改善，血流量增加。进一步研究[11]表明这种重复的RIPC导致的血管舒张功能改善，除了与血管内皮功能改善增强了内皮依赖性松弛血管作用有关外，同时非血管内皮依赖性扩血管作用也得到增强。从血液流变学方面，RIPC可提高微循环中血流速度，改善红细胞变形能力[12]；抑制血小板激活[13]；长时程RIPC还可以促进纤溶系统功能降低血栓风险[14]，甚至可以改善血管的重构[15]。

缺血预适应虽然是提出才30余年的理论，但在中国实际上不经意中已经有了数千年的应用历史。除了上述的拔罐能通过引起局部皮肤瘀血出血产生活血效果外，中国人自古以来采用的某些坐姿也可以产生缺血预适应效果，从而在无意中改善了国人的健康。比如盘腿而坐可以部分阻断下肢动脉血流继而产生一定的缺血预适应效果；跪坐则可以几乎完全阻断腘动脉血流[9]，在生活中不断的起立、跪坐过程就会反复引起下肢组织的缺血复灌反应，产生腿脚局部和全身的缺血预适应保护作用。可惜的是自宋代起我国国民逐渐放弃了跪坐习惯，盘坐也被当成了少数人群的修炼方式。但是可以从仍然保持了跪坐方式的日本国民的健康状况推测，他们能成为国际上平均寿命最高的人群或许也与常年跪坐产生缺血预适应对其心血管系统的保护作用有关。

综上所述，缺血预适应通过间断性阻断正常动脉的血流形成短时间的血瘀现象，不仅没有出现传统意义上的血瘀症，反而通过以淤化瘀产生了活血化瘀的效应，达到改善心血管健康的目的，起到与中医活血化瘀药物及技法相似的作用。事实上中医一直从整体观念出发，认为“体内自有大药”。远程缺血预适应作为一类简单易行的非创伤性方法，通过激活机体内在的防治机制产生效用，正是践行了这个道理，值得在中西医实践中加以应用推广。