初级缓和医疗亟须关注

文/Sarah Mitchell Moine general Scott A Murray 翻译/彭形彤 校/宁晓红

初级保健团队对于启动实施有效的缓和医疗至关重要。

无论老少，患有复杂的慢性疾病与多发病的人群呈增长趋势。他们的疾病轨迹难以预测，而疾病的突然恶化与死亡的可能性对多数人而言是一种持续的风险。这种风险给初级医疗保健与社区医疗服务带来了巨大的挑战。在病情危急时，患者与其家属通常会求助于紧急医疗服务，导致急诊入院。在英国，高达1/3的住院患者在医院度过了他们生命中的最后一年1。

缓和医疗通过评估和安抚重症与临危患者的生理、心理、社会与灵性需求，改善他们的生活质量。然而，在提供缓和医疗服务的实际情况中仍欠均衡，多发病患者、非恶性疾病患者与痴呆患者接受缓和医疗服务的可能性更小2。多数需要缓和医疗服务的患者并不在英国全科医生缓和医疗登记体系内，而癌症患者相比于非恶性疾病患者更可能被涵盖其中3。

其他发达国家也存在类似的担忧。在加拿大，只有15%～30%的患者可以获得由政府资助的专业缓和医疗服务，而且往往是那些处于临终之际并在危急医疗环境中的患者才能得到这类服务。研究发现那些在社区接受缓和医疗服务的患者选择在家离世的可能性比其他离世地点高出2.5倍4。

在2018年，距离发布里程碑式的阿拉木图宣言（Alma Ata declaration）已过40年，该宣言正式指出初级医疗保健服务是实现全民健康的必要条件5，世界卫生组织提出为患者、家庭与社区提供缓和医疗服务是初级医疗保健医生的职责与工作核心6。在工作环境允许和专业团队充分支持下，全科医生或家庭医生应具备在社区任何时刻提供缓和医疗与临终关怀服务的能力7－8。

初级医疗保健医生与患者长期的、可信赖的关系为早期识别缓和医疗需求创造了理想的环境，尤其对于那些衰弱的、患多种疾病的和不愿住院的患者。这种关系也受到患者与的珍视9。然而，家属初级医疗保健在英国、加拿大和其他地方正面临着前所未有的压力。缺乏与患者的相处时间，临床、行政与管理需求的冲突，连续性照护的不足（包括非工作时间），以及社区护理服务的欠缺都造成了重重阻碍10。

15年前，The BMJ提出了发展初级缓和医疗的迫切需求，以满足临终患者的期望8。自此，相关研究、国家政策、教育资源、照护模式11－12与欧洲缓和医疗协会（the European Association of Palliative Care）工具包的开发应用13均取得一定进展。但是，仍须进一步关注将缓和医疗纳入初级医疗保健的过程，以及专科医疗服务的发展，包括专科外延性医疗服务，以适用于更多有需求的患者。

缓和医疗在世界各地都有着迫切的需求14，而初级医疗保健具备提供这种以人为本的医疗服务的可能性。在2019年9月联合国大会关于“全民健康覆盖”的首次高级别会议对政策制定者与初级医疗保健专家发出了明确的请求。共同发展初级缓和医疗与专科缓和医疗服务，对早期识别患者需求，为患者全面谋取福利至关重要，包括改善照护协调性、症状控制、家庭支持与减少住院时间等15。

改善照护模式10－11与将缓和医疗纳入初级、二级、三级医疗服务的模型已经存在16。为适应人口需求的不断变化，教育资源也应进一步完善，从而在初级医疗保健中加强对危重患者与复杂多病共存患者的管理。

未来的政策与政策执行者应更加重视全科医生、家庭医生和社区护士在缓和医疗中的作用。他们必须认识到初级医疗保健团队在为患者和家属启动实施有效的缓和医疗服务方面至关重要，也必须确保为所有相关人员提供有利于缓和医疗开展的培训、支持与适宜的工作环境与文化氛围。