基层公共卫生综合治理能力建设现状与建议

□ 韩敏 HAN Min 郭航远 GUO Hang-yuan

加强乡村卫生人员队伍建设是健全基层医疗卫生服务体系、筑牢基层公共卫生防护网、提升基层公共卫生治理能力的重要内容，是群众就近看得上病、看得好病和预防少生病的重要基础，对群众获得公平、可及的基本医疗卫生服务具有重要作用[1]。近年来，在各级党委和政府的高度重视下，我国基层卫生工作注重顶层设计，重视制度供给，激发基层动力，提升服务能力，落实各项服务，取得了较好成效。2019年我国卫生健康事业发展统计公报显示，2019年末我国基层医疗卫生机构954390个，比2018年增加了10751个；基层医疗卫生机构床位163.1万张，增加了4.8万张；基层医疗卫生机构诊疗人次45.3亿人次(占52.0%)，增加了1.2亿人次；乡镇卫生院卫生人员144.5万人(其中卫生技术人员123.2万人)，增加了5.4万人；每千农村人口乡镇卫生院床位达1.48张，乡镇卫生院人员达1.56人。

但由于基层工作条件差、村医身份不明确、收入待遇不高及相关政策突破难等原因，基层医疗卫生机构还普遍存在人员“招不到、留不住”等诸多困难[1-2]。

我国基层卫生存在的主要问题

当前，全国面上存在的突出问题是村级医疗机构萎缩、乡村卫生人员队伍总量不足、村医队伍严重老化，收入待遇不高、服务能力不强等，已成为制约基层卫生治理能力提升和卫生事业改革发展的瓶颈。

1.村级卫生服务网底不够健全，村级医疗机构设置率不足，服务覆盖不全。村级机构设置率平均为70%～80%。按村级医疗卫生“20分钟服务圈”的要求，每个地级市至少需新增建设70～100家左右村级医疗机构。

2.村级卫生人员总量不足、结构不合理。据《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015―2020年)》要求，“到2020年，按每千常住人口基层卫生人员数(含门诊部、诊所等)达到3.5人以上”，卫生人员数的总量还有一定的缺口，特别是人员结构不合理问题比较突出。村级卫生人员中，60岁以上的占35%～60%(最高达75%)，中专以下学历(含高中)的占62%左右，初级职称占42%左右，还有45%人员为无职称，总体上呈现年龄老化、学历低、职称低的特点。从执业资质来看，村级医疗机构中具备执业(助理)医师资格的占人员总数的35%～40%；距离2015年国家提出的“到2025年左右，乡村医生总体具备中专及以上学历，逐步具备执业助理医师及以上资格”的目标还有较大差距。

3.新人进不来，老人退不出。在岗的老年乡村医生学历低、专业基础薄弱、信息化技术水平差，已难以适应当前的基本公卫和医疗服务工作要求，需要逐步退出并补充新生力量。老年乡村医生因养老待遇较低不愿意退出，而一旦退出，村卫生室则面临停业关门的窘境。而具备执业资格的年轻医生，不愿意去边远乡镇申请设置村卫生室，靠自收自支无法生存[1-3]。

4.村级卫生人员没有核定编制，存在占用乡镇编制现象。由于村级医疗机构举办形式多样，机构性质不明确，一直没有核定过人员编制。而随着乡村一体化管理的推进和老年乡村医生的退出，截至2020年12月底，平均每个省的乡镇卫生院在编人员中有1500～2000名被派驻到村级医疗机构或服务站工作，占乡镇在编总人数的18%～20%，加剧了乡镇卫生院和社区卫生服务中心的编制和人力紧张。

目前，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)平均空编率为30%左右。主要原因是当地政府为减少财政供给、限制招聘人数；或者边远乡镇基层机构招不到人员，而定向培养周期又较长(3年)。与此同时，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)的在岗编外人员占在岗总人数的25%左右。由于编外编内人员同工不同酬，直接影响了基层卫生人员队伍的稳定性和积极性的调动。

5.村级卫生人员待遇保障不高，并且由于机构性质和人员身份的不同，社区卫生服务站和村卫生室中的人员收入、待遇有较大差别。编外人员的收入水平相当于在编人员收入的l/2～2/3。

6.村级医疗卫生服务能力亟待提高。大部分乡村医生专业知识基础薄弱，学历低，年龄老化，尽管经过每年一次的执业注册培训，但与正规医学院校毕业生相比仍有较大差距，尤其在信息化系统使用上更加欠缺。2020年，平均每个村卫生室年诊疗3000～5000人次。

目前，大部分的村卫生室(社区卫生服务站)承担了基本公共卫生服务项目，日常主要开展健康教育、老年人及慢性病健康管理等服务。部分个人办的村生室不愿承担基本公卫服务项目，部分老年乡村医生无能力承担基本公卫服务。

提升基层公共卫生综合治理能力的对策建议

村级医疗机构(村卫生室、社区卫生服务站)是医疗卫生服务和公共卫生应急体系的网底，针对当前面临的突出问题和困难，迫切需要由政府主导、部门协同、综合施策，在全面深化“三医联动、六医统筹”医疗卫生综合体制改革和健全公共卫生应急管理体系的大背景下，加快乡村卫生服务网络建设，探索建立乡村卫生人员培养招聘、管理使用、薪酬待遇、职业发展等新机制，打造一支“招得到、留得住、用得好”的基层卫生人员队伍。

1.加强村级医疗卫生服务网底建设，改善乡村卫生人员执业环境。各市县要结合乡村振兴战略，遵循服务可及与服务效率兼顾的原则，调整和完善村级医疗机构建设规划，确定“十四五”期间应设置的社区卫生服务站和村卫生室数量[3]。同时，确定一定比例的村级医疗机构，依托村级社区服务站的公共用房，建设标准化的村级医疗机构，用房面积、医疗设备配置达到标准。村级医疗机构的建设投入以县级财政为主，省级财政给予适当补助。根据初步调查统计，未来3年需要新建村级医疗机构近3万个，改扩建村级医疗机构近25万个。

对于经济发达省市，建议市县的社区卫生服务站比例达90%以上；村卫生室比例达到85%以上。根据上述目标测算，每个省市的社区卫生服务站需新增150个以上，村卫生室还需增加2000个以上。

实施农村巡回医疗服务。针对农村没有设置村卫生室的行政村，由医共体负责设置巡回医疗点或利用农村巡回医疗车，定期进村提供基本医疗和基本公共卫生服务，提高卫生资源利用效率和服务可及性。各级财政加大对农村巡回医疗车购置及运行补助。

加快村级医疗机构信息化建设。提升基层医疗卫生机构重大疫情防控和公共卫生应急管理的信息化水平，增强疫情监测预警能力。加大对村级医疗机构信息化建设投入，将其纳入县域医共体的信息化建设体系，建立以居民健康档案和电子病历为核心的信息系统，支持医保即时结算。实现市县乡村信息互通共享，可运用移动互联网技术开展远程培训和远程医疗等服务。

2.明确身份性质，落实编制和岗位。建议通过实施村级卫生人员“定位定编定岗”，在省域范围内进一步建立健全农村医疗卫生服务网络，夯实政府主导的村级医疗卫生服务网底。

单独核定村级卫生人员编制。村级医疗机构应定位为基层卫生事业单位，人员编制按照社区服务站人员配置至少3人，村卫生室配置1.5～2人的标准测算，每个地级市需新增编内人员数1500～2000。村级编制实行“老人老办法、新人新办法”，对新增村级医疗机构的人员实行定向培养和事业单位招聘进人，对原有在岗村级卫生人员实行适合条件下的专项招聘进编，达不到招聘条件的人员逐年妥善退出岗位。

明确村级卫生人员岗位身份。在无法单独增加事业编制数量的市县，可按照村级医疗机构核定的编制数合理确定卫生人员岗位数，明确岗位身份为乡镇卫生院(社区卫生服务中心)工作人员，实行竞聘上岗，以岗定薪；其岗位薪酬和五险二金按照基层医疗卫生机构编内人员进行落实。村级医疗机构卫生人员岗位实行动态调整，财政每年按照实际到岗人员数量进行补助[2-3]。

结合“十四五”卫生健康规划编制，根据现有服务人口、机构床位、交通地理等情况，重新核定基层医疗卫生机构编制数量，将基层医疗卫生机构现存的空编数量，统筹用于村级医疗卫生机构使用。

3.多渠道保障村级卫生人员的来源。(1)加大定向培养力度。完善适应医疗卫生事业发展需要的医学教育体系，增加医学院校的招生规模，大力培养面向基层医疗卫生机构的全科医学、公共卫生等紧缺专业人员。加大乡村卫生人员定向培养力度，每年至少3万人，各市县要合理制定培养计划，落实财政专项补助，实行招录并轨，培养以本地户籍为主的定向培养生(村来村往)。完善住院医师规范化培训制度，对定向培养生实行先规培后入职模式。建立定向培养医学生履约监管机制，将毕业后履约情况纳入全省医务人员个人诚信系统，与职称晋升、课题申报、表彰奖励等挂钩，确保履约率在95%以上。(2)加大招聘基层卫生人员力度。实施新一轮三年(2021―2023年)招聘至少10万名医学毕业生到基层服务行动。各市县根据基层医疗卫生机构编制岗位空缺情况和卫生事业发展需求，每年落实人员招聘任务，重点面向医学院校毕业生和优秀在岗编外人员进行招聘。各市县要适当放宽招聘对象范围、年龄等限制，取消户籍限制；对紧缺专业岗位放宽开考比例；对到边远山区基层机构的本科毕业生可经考核后直接聘用；对要求招聘具备执业资格毕业生的农村基层医疗卫生机构岗位，可主要通过技能测试方式招聘。发挥医共体统一招聘优势，提高基层岗位吸引力。(3)中医师承培养本地村级卫生人员。探索中医师承本土化村医培养新机制，经村推荐、县选拔1000名以上培养对象，与省、市、县内中医指导老师建立师承关系，进行3年医学院校脱产学习和医院临床实践，之后参加全省组织的传统医学师承和确有专长人员医师资格考核，取得“传统医学师承出师证书”，再报考乡村全科执业助理医师，获得执业资格后落实事业编制，留在村卫生室工作。(4)医共体内人员实行“县招乡管村用”的统筹调配使用。①要强“县招”。加大医共体对村级卫生人员的定向培养、统一招聘和综合管理力度。根据人员需求，确定定向培养规划，重点培养全科医学、中医、公共卫生等紧缺专业和本地户籍为主的乡村卫生人员，加强定向培养医学生履约监管。对基层分院、村级医疗机构的在岗编外卫生人员，放宽招聘条件，实行专项招聘进编。对乡村编制仍有空缺的，每年面向医学院校毕业生和医共体在岗编外人员进行招聘。同时，村级医疗机构人员全部纳入医共体全员岗位管理，在医共体内建立良好的职业上升通道和合理流动机制，牵头医院卫生人员在晋升中高级专业技术职务前，要定期到基层分院工作；长期在乡村岗位工作的卫生人员，可提前1年晋升乡村中高级专业技术职务；在村级派出机构工作5年以上的优秀卫生人员，可交流到基层分院工作；在基层分院工作10年以上的优秀卫生人员，可交流到牵头医院工作。②要抓“乡管”。强化基层分院对村级医疗机构的一体化管理，做到统筹安排基本公卫任务、统筹管理财务、统筹调配医疗设备，切实加强服务质量监管，力争实现乡村两级同质化发展。③要促“村用”。强化村级卫生人员的服务能力建设，加强对村级卫生人员培训，更新知识结构，提高处理常见病、慢性病的诊疗水平和全方位、全生命周期的健康管理能力，有效应对公共卫生应急突发事件，切实承担起健康“守门人”的职责。(5)动员符合条件人员参加乡村全科执业助理医师资格考试。鼓励医学院校毕业生长期没有考取执业(执业助理)医师资格的人员、在基层医疗卫生机构的临聘人员等，参加乡村全科执业助理医师资格考试，取得资格后在乡村两级医疗机构执业服务[4]。(6)鼓励社会力量参与提供基层卫生服务。建立完善政府购买基层卫生服务的相关政策。明确购买内容、购买方式、服务质量评价等具体内容，吸引社会力量参与提供基层卫生服务，提高服务覆盖面。

4.切实提高村级卫生人员收入待遇。(1)完善村级医疗机构多渠道补偿措施。合理提高村级医疗机构实施基本药物制度的财政补助标准，重点向边远山区的村级医疗机构倾斜。调整完善村级医疗机构纳入医保定点的准入条件，按规定执行相应的医保政策，提高村级医疗机构一般诊疗费收费标准，让群众就近享受医保报销政策，引导基层首诊。对非公立的村级医疗机构，实行政府购买服务[5]。(2)切实提高乡村卫生人员待遇。按照“两个允许”的要求，进一步完善基层医疗卫生机构绩效工资改革政策，深化基层补偿机制改革，建立适应基层医疗卫生机构特点的薪酬制度和“一类政府保障、二类运行管理”机制，合理提高医务人员薪酬水平，激发乡村卫生人员活力。建立家庭医生签约服务经费长效保障机制。设立边远山区乡村卫生人员岗位专项津贴，各级财政予以落实经费。(3)落实村级卫生人员养老政策，建立老年村医退出机制。以县为单位，建立实施乡村医生退出机制，明确退出年龄、退出条件和退出保障措施。对在岗位的村级卫生人员，放宽年龄限制，以参加职工养老保险为主，县级财政对村级医疗机构在岗人员的参保费用予以补助。对离岗的老年乡村医生，根据经济社会发展水平，提高参加城乡居民养老保险的老年村医养老待遇。

5.不断提高基层医疗卫生服务能力。县级卫生健康行政部门或医共体要统一制定村级卫生人员模块化培训计划，推行网络远程学习和线下面授培训相结合的培训新模式，更新村级卫生人员的知识结构，提高实践操作能力，推广基层适宜技术，不断提高处理常见病、慢性病的诊疗水平。将村级卫生人员纳入家庭医生签约团队，在村级医疗机构注册的全科医生可作为签约主体，组建团队，开展签约服务，促进医防有效融合，提高乡村卫生人员全方位、全生命周期的健康管理服务水平。在省域内率先成立20～40家医学院附属社区卫生服务中心，并整合医院、医学院、社区卫生服务中心的力量创建20家省域全科医学规范化培训示范基地。

将村级医疗机构列为公共卫生应急体系的网底和监测哨点，加强村级医疗机构标准化建设，合理配置公共卫生应急物资，强化村级卫生人员公共卫生应急知识和技能的培训，建立一支公共卫生应急“预备役民兵”队伍。

加强基层综合管理。县级卫生健康行政部门或医共体内要建立完善各类规章制度，严格规范诊疗行为，加强服务质量管理，切实维护群众用药安全。定期组织开展对村级医疗机构的质量控制和绩效考核，考核结果作为政府补助经费人员绩效工资的依据。