中医药防治糖尿病心肌病的研究探讨

宋 玲，赵泉霖

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院综合内科，山东 济南 250014）

糖尿病心肌病（diabetic crdiomyopathy，DCM）是一种独立的心脏病，患者有明确的糖尿病病史，且排除高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、动脉粥样硬化等病因。临床常表现为严重的心律失常、心脏肥大、肺淤血、心力衰竭，甚至猝死。DCM 的发病机制目前尚未完全明确，近年来的主要研究方向在心肌细胞的能量代谢紊乱、氧化应激、异常凋亡与心肌纤维化等方面［1］。西医治疗DCM 尚无特效药，多在控制血糖的基础上调控血脂、血压，以及抗心力衰竭治疗以延缓进程。西医在血糖调控上短时间内疗效显著，但存在不良反应，且DCM 属于慢性病，病程长，患者依从性差，对疗效影响较大。传统中医学强调辨证施治、因人施治、标本兼治，治疗手段多样，且中药温和、不良反应小，可在调控血糖的基础上延缓DCM 进展，改善临床症状，从而提高患者的生活质量［2］。近年来，中医药在DCM 防治上的研究不断深入，现概述如下。

1 DCM 的中医病因、病机及治疗原则

古代文献未记载DCM 这一病名，现代医家根据其临床表现将其归属于“消渴病”并发“心悸”“胸痹心痛病”的范畴。消渴病的病因、病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。现代医家认为消渴日久，病久入络，血脉瘀滞，影响气血正常运行，且阴虚内热，耗伤津液，久之耗气伤阴，病损及心，继而出现心气、血、阴、阳不足以致气滞、血瘀、痰浊、寒凝等闭阻心脉而发为本病［3］。心主血脉，血瘀日久则化浊致毒，毒瘀互结致使本病迁延难愈。因此，本病病位在心，涉及脾肾等多个脏腑，证属本虚标实。DCM 病因、病机复杂，在临床分型上尚未有明确标准，由于“虚、瘀（滞/痰）、毒”贯穿疾病始终，因此目前大致将其分为6 个证型，即气阴两虚证、痰浊阻滞证、心脉瘀阻证、阴阳两虚证、心肾阳虚证及水气凌心证；而在临床上多以益气补阴、活血化瘀、解毒通络为治疗原则，用药多以滋阴益气、活血化瘀为主，其次是清热类［4］。

2 中医药防治DCM 的研究进展

2.1 单味中药及其提取物

2.1.1 黄芪 黄芪，味甘，性微温，无毒，入肺、脾经，有补气升阳、益气固表、消托痈毒、利水退肿之功效。现代药理学研究证明，黄芪具有保护心肌、强心、双向调节血压的作用［5］。研究提示，黄芪多糖对DCM的氧化应激损伤具有积极作用，这可能与通过调控心肌超氧化物歧化酶2（SOD2）表达水平、抑制活性氧（ROS）生成有关，实验提示黄芪多糖治疗后可改善血糖水平、提高细胞抗氧化能力，从而阻断心肌的氧化应激反应，改善心肌功能、保护心脏［6］。王瑜等［7］经动物实验证实，黄芪多糖或可通过抑制MAPK 信号通路活性抑制心肌细胞纤维化，从而有效减轻DCM 模型大鼠的心肌损伤。

2.1.2 人参 人参，味甘，性微温，无毒，入肺经，具有补气活血、安神定魄、开心益智之功效。现代药理学实验研究表明，人参可通过多种信号通路对人体的神经系统、心血管系统、内分泌系统等多个系统发挥作用［8］。人参皂苷是人参的主要药理成分之一，人参皂苷Rg1 可发挥抗氧化及抗细胞凋亡作用，显著保护糖尿病大鼠心肌损伤［9］。另有文献提示，人参皂苷Rg1 在保护心肌缺血再灌注损伤、增强动脉粥样硬化斑块稳定性、延缓内皮细胞衰老、调节脑血管通透性等方面有重要作用［10］。另有研究表明，人参皂苷Rb1 可减少由于高血糖引起的线粒体ROS 产生，减少心肌细胞凋亡，从而缓解DCM 症状［11］。

2.1.3 丹参 丹参，味苦，微寒，无毒，归心、肝经，具有活血凉血、祛瘀消痈、清热除烦之功效。现代药理学研究发现丹参水溶性化合物，如丹参素、丹酚酸A、丹酚酸B 等成分在抗心肌缺血、抑制心肌细胞肥大等方面发挥作用［12］；丹参脂溶性有效成分如丹参酮ⅡA 具有抗缺血、抗心律失常、抗动脉粥样硬化等心血管保护作用［13］。王娜等［14］研究证实，高糖可诱导心肌成纤维细胞的增殖和转化，丹酚酸B 可通过抑制Wnt/β-catenin 信号通路有效抑制高糖诱导心肌成纤维细胞的增殖及转分化。臧慧梅等［15］研究发现，应用丹酚酸B 可使2 型糖尿病模型小鼠过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）表达上调，抑制PPARγ的表达水平，从而改善2 型糖尿病小鼠的心肌肥厚。王翅遥等［16］研究发现，丹酚酸B 可通过激活沉默信息调节因子1（SIRT1）表达从而抑制糖尿病小鼠心肌细胞凋亡，提高心脏射血分数，改善心功能。

2.1.4 厚朴 厚朴，味苦、辛，性温，归脾、胃、肺、大肠经，有行气、燥湿之功效。药理学研究发现，厚朴具有抗氧化、抗炎、抑制心肌成纤维细胞增生、延缓糖尿病并发症等作用［17］。陈雄等［18］研究发现，厚朴酚可降低1 型糖尿病小鼠心肌的炎症，并改善心肌损伤，机制是厚朴酚抑制了MAPK 通路的胞外信号调节激酶（ERK）、Jun 激酶（JNK）等关键信号通路的磷酸化，以及通过抑制IκB 的降解从而抑制NF-κB 通路，以减少炎症反应、缓解DCM 小鼠心肌细胞的损伤。

2.2 中药复方

2.2.1 益消方 吴淑馨等［19］把KKAy 小鼠2 型糖尿病小鼠模型随机分为正常组、模型组，C57BL/6J 小鼠设为中药组，模型组和对照组灌服蒸馏水，中药组灌服杨晓辉自创益消方（由黄芪等中药组成），在实验的4、8、12 周观察小鼠血清中IGF-1 的表达，检测心肌组织胰岛素样生长因子1（IGF-1）mRNA 的表达；结果发现在实验不同时期，中药组小鼠血清IGF-1表达与模型组相比明显升高，而与正常组相比，KKAy 糖尿病小鼠模型组的血清及心肌组织中IGF-1 的表达明显降低，说明益消方对糖尿病小鼠心肌有一定的保护作用，作用机制可能是通过升高IGF-1 的表达来抑制心肌细胞的凋亡、促进心肌细胞的增殖以延缓心肌的纤维化。

2.2.2 益糖康 徐鹏［20］用高脂饮食喂养结合链脲佐菌素（STZ）腹腔注射建立2 型DCM 大鼠模型，并将大鼠分为正常对照组、模型对照组，以及益糖康高、中、低剂量组，在治疗2、4 周后分别检测各项实验指标；结果发现益糖康可改善血糖和血脂代谢紊乱情况，正向改善大鼠的心肌形态，并可减轻心肌损伤、提高心肌收缩能力。其作用机制与益糖康提高FABP3 过表达的心肌细胞中线粒体的呼吸链复合物的含量、收缩心肌相关蛋白的含量，从而改善ATP 的生成环境、提高ATP 的含量、改善心肌的收缩能力有关。同时王仁和［21］通过动物研究发现，益糖康改善糖尿病大鼠的心肌功能、对糖尿病大鼠的心肌保护作用机制可能是通过激活AMPK/SIRT1 信号通路，降低心肌细胞的氧化应激，从而减少心肌细胞的凋亡。

2.2.3 加味生脉补心丹 湖南中医药大学附属医院的经验方加味生脉补心丹由人参、麦冬、生地、丹参等10 余种中药组成［22］。吴华英等［23］将糖尿病模型GK 大鼠按随机数字表将大鼠分为：模型组，西药组（格列齐特缓释片组），加味生脉补心丹低、中、高剂量6 组。治疗10 周后发现加味生脉补心丹能有效降低血糖、正向改善大鼠心肌细胞形态、有效抗氧化、减少细胞的凋亡，说明加味生脉补心丹对糖尿病大鼠心肌病变有积极改善作用，其作用机制可能是通过增强抗氧化能力减少心肌细胞凋亡从而保护心肌。

2.2.4 豁痰解毒通络饮 石锐等［24］将120 例DCM患者随机分为2 组，观察组在常规治疗的基础上给予豁痰通络饮（由金银花、半夏、丹参、水蛭、牡丹皮等组成）。治疗60 d，观察组的心功能、心脏超声、糖化血红蛋白、B 型脑钠肽前体、SOD、过氧化氢酶等指标明显优于对照组；说明豁痰解毒通络饮可有效保护DCM 患者心肌，改善心功能，其机制可能与降低血糖、提高抗氧化物酶的活性、减少炎性反应有关。

2.3 中成药 王华伟等［25］发现，麝香通心滴丸治疗后的DCM 小鼠的Ankrd1 蛋白表达明显下降。说明麝香通心滴丸可改善糖尿病小鼠的心肌病变，其作用机制可能与抑制Ankrd1 蛋白表达、减少心肌细胞凋亡有关。董丽等［26］在60 例DCM 心功能不全患者常规治疗的基础上给予蛭龙活血通瘀胶囊；治疗3 个月后，治疗组的血糖、血脂、心功能指标等明显优于对照组，证明蛭龙活血通瘀胶囊在改善DCM 患者心功能方面有确切疗效。为探讨蛭龙活血通瘀胶囊对db/db小鼠心肌组织内皮功能的保护作用，董丽等［27］发现药物干预16 周后蛭龙活血通瘀胶囊组小鼠心脏射血分数、脂联素上升，细胞间黏附分子1（ICAM-1）、血管细胞黏附因子1（VCAM-1）mRNA 水平下降，从而减少了心肌细胞的炎性反应。范雅雯等［28］发现复方丹参滴丸可协调DCM 小鼠的血糖、血脂，抑制TGF-β1 和CollagenⅠ蛋白表达来延缓心肌细胞的纤维化，保护心脏。由此可见，活血化瘀类中成药物可通过降脂降糖、减少心肌细胞凋亡等作用改善心功能，从而有效延缓DCM 的进展。

2.4 针灸治疗 肖凤英等［29］将DCM 大鼠行电针治疗内关穴8 周，超声心动图评价其心功能指标，结果表明DCM 小鼠的收缩及舒张功能明显改善、心肌室壁厚度降低，说明电针治疗内关穴可减轻DCM 大鼠的心肌重构，改善其心功能。王洪峰等［30］针刺治疗DCM 大鼠肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、内关、胃脘下俞穴12 周，发现其血糖、TNF-α 表达水平均下降，心肌受损程度得到改善，延缓了病程。

由此可见，DCM 的中医证型复杂多样，各家治疗也各具特色，但研究发现气阴两虚型在临床分型中占比例最高，其次是痰浊阻滞型及心脉瘀阻型［31］，因此目前治疗多以益气养阴、活血化瘀通络为主。

综上所述，随着饮食习惯、生活方式的改变，糖尿病的发病率一直趋高不下，DCM 的发病率也随之上升，因此，对DCM 的防治也一直是国内外研究热点。目前已证明中药单药、复方制剂及中医特色诊疗针灸技术在临床防治DCM 上均有确切疗效，应用前景良好。但由于DCM 的发病机制及中药治疗作用靶点未完全明确及其循证医学体系不完善等阻碍了中医药在DCM 防治中的应用［32］。因此，今后应在现代科学技术的帮助下深入研究，探索DCM 发病机制的同时明确中药治疗靶点，在循证医学的理念下将中药研究成果应用到实际临床中，充分发挥中医药的作用。